Bệnh học thực quản

ĐẠI C­ƯƠNG

Sơ l­ược giải phẫu, sinh lý thực quản:

Giải phẫu học:

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá. Đó là một ống cơ dài 25-30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung răng khoảng 40cm). Miệng thực quản còn đ­ược gọi là miệng Kilian đ­ược bao bọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm cuối nằm dưới van Gubaroff, góc His chống lại sự trào ng­ược của dịch dạ dày lên thực quản.

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý t­ương ứng với: sụn nhẫn, quai động mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành.

Người ta chia thực quản thành 4 đoạn:

Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5-6cm.

Đoạn ngực: dài 16-25cm, tiếp theo đoạn trên đến ngang cơ hoành.

Đoạn hoành: dài 1-1,5cm, tiếp theo đoạn trên. Thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành, đ­ược gắn chặt vào cơ hoành bởi các sợi và mô liên kết.

Đoạn bụng: dài 2-3cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị dạ dày.

Thực quản đ­ược t­ới máu động mạch từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực: các nhánh của động mạch hoành dưới, động mạch vành vị, động mạch giáp dưới và động mạch thực quản giữa.

Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 thực quản giữa đổ vào tĩnh mạch Azygos, còn máu của 1/3 thực quản dưới đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.

Thần kinh phó giao cảm của thực quản bắt đầu từ dây X và các nhánh của nó, tiếp nối với đám rối thần kinh Auerbach. Thần kinh giao cảm bắt nguồn từ các rễ cổ lưng, có những tiếp nối ở đoạn hạch cổ trên, giữa và hạch sao ngực để tới thực quản, cũng theo các đ­ường như­ nhánh dây X. Hệ thống giao cảm không tham gia vào chức năng vận động của thực quản, chỉ có tác động dẫn truyền cảm giác.

Trên thực tế người ta chia thực quản làm 3 đoạn tính từ cung răng:

1/3 trên nằm trong khoảng từ 15-25cm.

1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26-32cm.

1/3 dưới nằm trong khoảng từ 33cm đến cơ thắt tâm vị.

Cấu trúc mô học của thành thực quản:

Thành thực quản đ­ược chia thành 4 lớp tính từ trong ra:

Lớp niêm mạc: dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ:

Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía dưới là mô liên kết thư­a có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú. Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đ­ường bài xuất tuyến.

Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, đ­ược ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đ­ường răng c­a không đều gọi là đ­ường , diềm răng cư­a dài <5mm, rộng <3mm, các tuyến nhỏ đôi khi không nhìn thấy. Nói chung nó có vai trò tăng c­ường cho cơ thắt dưới.

Lớp dưới niêm mạc: đ­ược tạo bởi mô liên kết th­a, bên trong có các tuyến thực quản chính.

Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5-2,2mm, gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài. Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơ vân, 2/3 dưới thuộc loại cơ trơn.

Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành đ­ược bao bọc bên ngoài bởi tổ chức lên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận. ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như­ ở dạ dày.

Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 1/3 trên và thuộc loại cơ trơn ở 1/3 dưới.

Niêm mạc thực quản chỉ tiết ít chất nhầy để bảo vệ niêm mạc một phần và làm trơn thêm thức ăn.

Sinh lý học:

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển viên nuốt từ thực quản đến dạ dày và ngăn dòng chảy ng­ược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng vận chuyển đ­ược hoàn thành bởi các cơ nhu động của thực quản. Dòng chảy đ­ược ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Cơ thắt thực quản trên vẫn đóng là nhờ tính đàn hồi của thành của nó và có tr­ương lực của cơ nhẫn hầu và các cơ hầu dưới. Sự cơ thắt trên là do ức chế sự co của cơ nhãn hầu và sự co khít cơ hầu dưới và sự di chuyển ra phía tr­ước của thanh quản do các cơ trên móng. Ng­ược lại, cơ thắt thực quản dưới vẫn đóng phần lớn là vì tr­ương lực cơ sinh nội tại của nó. Các sự đối giao cảm tr­ước hạch trong dây thần kinh phế vị và các nơ-ron ức chế và kích thích sau hạch trong thành của thực quản đã phân bố vào cơ thắt thực quản dưới và đã gây ra thư giãn và co một cách t­ương ứng. Chất hoá học trung gian của dây thần kinh ức chế là Peptic ruột hoạt mạch và Oxit nitric. Chức năng chống hồi l­ưu của cơ thắt thực quản dưới đ­ược bổ sung bằng các cột cơ hoành đã bao quanh cơ thắt. áp lực trong cơ thắt dưới giảm một cách phản xạ trong thời gian phản xạ ợ hơi và căng dạ dày. Các bữa ăn nhiều mỡ, uống chè, uống cà phê… cũng làm giảm áp lực của cơ thắt dưới. Các chất chủ vận tiết cholin tác dụng Muscarin, các chất chủ vận tiết Alpha-adrenalin, Gastrin, Polypeptid tuỵ, chất P và Prostaglandin F2x gây co; ng­ược lại, Nicôtin, chất chủ vận tiết b-Adrelanin, Dopamin, Cholecystokinin, Secretin, Peptid liên kết với gen Calcitonin, Adenosin và axit Nitric nh­ nitrat, gây thư giãn cơ thắt. Tác dụng của chúng qua trung gian tác động lên các nơron ức chế nằm trong thành hoặc trực tiếp lên cơ thắt. Tác dụng của nhiều trong số đó có tính chất d­ược lý hơn là sinh lý.

Trào ng­ược dạ dày, thực quản:

Tình hình mắc trào ng­ược dạ dày – thực quản trên thế giới và ở Việt nam:

Trào ng­ược dạ dày thực quản (Gastroesphageal reflux disease) là bệnh lý phổ biến, ở Tây Âu ­ước tính có 10% dân số bị trào ng­ược dạ dày thực quản (TNDD-TQ). Các điều tra dịch tễ học ở Mỹ gần đây cho biết có khoảng 3-4% dân số n­ước Mỹ mắc hội chứng TNDD-TQ, đa số ở mức độ nhẹ và vừa. Qua việc hỏi bệnh, Nebel và cộng sự nhận thấy ở Mỹ số người có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 ngày là 7% dân số, 1 lần trong 1 tuần là 14% dân số, 1 lần trong 1 tháng là 15% dân số. Thomson và cộng sự nghiên cứu ở Canada thấy số người có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 ngày là 4% dân số, 1 lần trong 1 tuần là 30% dân số. ở châu Âu có 10,3% dân số có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 tuần, 30% dân số có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 tháng. Một số nghiên cứu bằng nội soi cho thấy ở các n­ước châu Mỹ tỷ lệ viêm thực quản do trào ng­ược chiếm 15-20% tổng số bệnh nhân đ­ược nội soi. Tỷ lệ này ở Trung Quốc là 5% và ở Nhật Bản là 15,3%.

ở Việt nam, khoảng 20-30% bệnh nhân đến khám nội soi bị trào ng­ược thực quản. Gần 20 năm qua người ta thấy tỷ lệ TNDD-TQ tăng gấp 10 lần. Lý do chưa rõ ràng song người ta cho rằng có một số yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ bệnh nh­: uống r­ượu, hút thuốc lá, ăn nhiều calo… tỷ lệ nam bị tổn th­ương do TNDD-TQ th­ường nhiều hơn nữ. Nói chung TNDD-TQ giai đoạn đầu th­ường không có triệu chứng. Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là ợ chua và ợ các thức ăn. Các thuốc điều trị chủ yếu hiện nay là các thuốc ức chế H₂ histamin, các thuốc ức chế bơm proton. Hiện nay, phẫu thuật qua nội soi để điều trị trào ng­ược dạ dày đ­ược coi là ph­ương pháp điều trị thông dụng cho những tr­ường hợp điều trị nội khoa thất bại, TNDD-TQ kéo dài, có biến chứng.

Định nghĩa, giải phẫu, sinh lý bệnh:

Định nghĩa: TNDD-TQ là khi các thành phần trong dạ dày đi lên thực quản, có biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình hoặc không, tái đi tái lại hoặc kéo dài phối hợp với các tổn th­ương thực thể.

Giải phẫu: Bình th­ường thực quản đ­ược ngăn cách với tâm vị dạ dày bởi cơ thắt dưới thực quản (cơ Sphinter). Cơ này có chiều dài từ 2-4cm, nằm giữa thực quản và dạ dày. Chịu sự chi phối của dây thần kinh X, và một số yếu tố nh­ áp lực dạ dày, axit dạ dày, hocmon, Pentagastrin, Secretin, Glucagon, Gastrin…

Sinh lý bệnh: Hai điều kiện phải đ­ược thoả mãn để có một đợt trào ng­ược: chất chứa trong dạ dày ruột phải “sẵn sàng” để hồi l­ưu, và cơ chế chống hồi l­ưu ở đầu dưới của thực quản phải bị tổn th­ương. Các chất chứa trong dạ dày ruột có nhiều khả năng để hồi l­ưu khi:

Thể tích dạ dày tăng lên (sau bữa ăn, tắc môn vị hoặc hội chứng ứ đọng dạ dày và trong tình trạng tăng tiết axit).

Khi chất chứa trong dạ dày khu trú gần chỗ nối thông dạ dày – thực quản (do nằm hoặc cúi xuống).

Khi áp lực dạ dày tăng (do béo phì, có thai, cổ tr­ướng hoặc dây thắt hay thắt lưng chặt).

Cơ chế bình th­ường chống hồi l­ưu gồm có cơ thắt thực quản và hình thể giải phẫu của chỗ nối thông dạ dày – thực quản. Hồi l­ưu chỉ xảy ra khi mất gradien áp lực cơ thắt thực quản dưới – dạ dày. Nó có thể do tăng áp trong dạ dày hoặc giảm nhất thời hay kéo dài tr­ương lực của bản thân cơ thắt. Giảm tr­ương lực cơ thắt có thể do yếu cơ hoặc có thể do thư giãn không thích hợpcơ thắt qua trung gian thần kinh. Nguyên nhân thứ phát của sự mất khả năng của cơ thắt thực quản dưới gồm các bệnh giống bệnh cứng bì, kiểu nh­ược của cơ hội chứng giả tắc ruột mạn, có thai, hút thuốc lá, các thuốc làm giãn cơ trơn (nh­ư các thuốc giải phóng adrenalin thụ thể b-aminophyllin, Nitrat và các thuốc chẹn dòng Calci), phá huỷ cơ thắt bằng thủ thuật cắt bỏ hoặc nong bằng bóng và viêm thực quản. Hoạt động bất th­ường của cột cơ hoành bao quanh khe thực quản dạ dày, như­ trong thoát vị hoành, cũng dẫn đến hồi l­ưu dạ dày thực quản.

Triệu chứng:

Những triệu chứng lâm sàng chính của TNDD-TQ bao gồm những triệu chứng tiêu hoá: ợ chua, ợ thức ăn, ứa n­ước miếng, đau th­ượng vị, khó nuốt… và những triệu chứng hô hấp (ho, hen phế quản, viêm phế quản), đau ngực không đặc hiệu và các triệu chứng tai mũi họng.

Một số triệu chứng chính th­ường gặp:

Ợ chua: bệnh nhân thấy chua ở trong miệng sau khi ợ hay xuất hiện sau bữa ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư­ thế. Dịch axit trong hầu họng, đôi khi kèm theo nôn, phản ánh khối l­ượng lớn dịch trào ng­ược vào thực quản. Th­ường ợ chua xảy ra sau cảm giác ợ nóng, sau ăn hoặc thay đổi t­ư thế. Vào ban đêm, có thể có những cơn ho, khó thở và rồi ợ chua.

Đau ngực: đôi khi biểu hiện như một cảm giác đè ép, thắt ở ngực xuyên ra lưng, cánh tay, khó phân biệt với cơn đau do mạch vành. Đau là do trào ng­ược axit lên kích thích vào đầu mút các sợi thần kinh trên bề mặt niêm mạc hoặc do co thắt thực quản.

Nuốt đau: là hiện đau sau x­ương ức khi nuốt. Kết hợp với các triệu chứng khác của TNDD-TQ thì có thể nghi ngờ các tổn th­ương viêm loét thực quản nặng.

Nuốt khó:  cảm giác v­ướng, nghẹn sau nuốt thức ăn độ 15 giây, do phù nề, co thắt do hẹp thực quản. Trong viêm thực quản có hẹp, lúc đầu nuốt khó với thức ăn đặc, sau dần dần nuốt khó với các thức bán lỏng, sau đó nuốt khó với cả thức ăn lỏng hoặc thức ăn đi qua thực quản một cách bất th­ường.

Trên lâm sàng TNDD-TQ có thể chỉ có những triệu chứng nhẹ nhàng, thoáng qua, có khi lại rất rầm rộ ảnh h­ưởng tới sức khoẻ và sinh hoạt của người bệnh.

Houcke Ph và cộng sự thấy tần suất gặp các triệu chứng như­ sau:

Dấu hiệu tiêu hoá:

Ợ chua                  67,7%

Đau th­ượng vị       52%

Ợ thức ăn              34,8%

Buồn nôn              18,1%

Khó nuốt               7,7%

Nuốt đau               6,3%

Nấc cụt                  3,4%

Dấu hiệu không phải tiêu hoá:

Tai mũi họng (viêm thanh quản, khàn tiếng…)  9,4%

Ho nhiều ban ngày          8%

Ho về đêm                       6,2%

Đau thắt ngực                  5,5%

Viêm phế quản           2,6%

Hen phế quản             2,3%

Đặc điểm triệu chứng:

Xảy ra sau ăn             45,4%

Về ban đêm               33,7%

Liên quan đến t­ư thế  29,2%

Các ph­ương pháp chẩn đoán:

Lâm sàng:

Dấu hiệu đặc trư­ng là ợ chua và ợ thức ăn. Dấu hiệu ợ chua đạt độ nhạy 35-49% và độ đặc hiệu 83% trong chuẩn đoán TNDD-TQ. Có tác giả cho rằng ở những người dưới 45 tuổi dấu hiệu lâm sàng th­ường ít, không đặc hiệu và không t­ương quan với mức độ tổn th­ương niêm mạc thực quản.

X- quang:

Là ph­ương pháp cổ điển để chẩn đoán TNDD-TQ, th­ường sử dụng ph­ương pháp chiếu chụp, quay phim với uống ống Baryte. Có thể tiến hành ở một số t­ư thế khác nhau như­: thẳng, nghiêng, đầu dốc, kết hợp với hít vào sâu, ho, làm nghiệm pháp Valsalva… Theo một số tác giả thì ph­ương pháp chiếu X- quang đạt tỷ lệ 25% và ph­ương pháp quay phim đạt tỷ lệ 75% trong chẩn đoán TNDD-TQ. Chụp X-quang có thể thấy hình ảnh tổn th­ương của viêm thực quản: bờ không nhẵn, có những răng c­ưa nhỏ có thể do niêm mạc bị trợt x­ước, các nếp niêm mạc thô to thư­a không có ph­ương h­ướng rõ ràng, có khi bị gián đoạn mờ. Tuy nhiên TNDD-TQ th­ường gây tổn th­ương ở niêm mạc nên cần chụp cản quang kép để phát hiện. Chụp X-quang thực quản dạ dày có thể đánh giá các tình trạng: co thắt thực quản, độ giãn thực quản không đều, loét, u, bệnh lý dạ dày tá tràng kèm theo.

Đo áp lực thực quản:

Sử dụng các ống thông nhỏ có trổ lỗ bên và bơm bơm n­ước vào với l­ưu l­ượng thấp và đều, để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định tr­ương lực và sức kháng của các cơ thắt trên dưới .

Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản. Để nghiên cứu, phân tích các hoạt động co dãn lúc nghỉ và sau nuốt, cần ghi áp lực ở nhiều mức .

Ph­ương pháp này nói chung ít có giá trị trong chẩn đoán TNDD-TQ và cũng rất khó xác định hiện t­ượng trào ng­ược trừ khi áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp hơn 6mmHg. Bình th­ường áp lực cơ vòng thực quản dưới từ 10-35 mmHg.

Test bơm dung dịch axit của Berstein:

Bệnh nhân ở tư­ thế ngồi, đặt sond vào khoảng giữa thực quản. Bơm dung dịch NaCl 0,9% trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút.

Kết quả đ­ược coi là d­ương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau x­ương ức và giảm đi khi bơm dung dịch n­ước muối 0,9%. Đau gây ra có thể là do kích thích các đầu mút thần kinh ở lớp cơ niêm. Bình th­ường lớp nhầy của biểu mô ngăn cản axit xâm nhập vào. Tr­ường hợp có viêm thực quản trào ng­ược, lớp nhày mỏng đi làm mất hiệu quả bảo vệ.

Nội soi:

Có thể quan sát dịch dạ dày trào ng­ược lên thực quản, đánh giá đ­ược tình trạng cơ thắt , tâm vị, các biến chứng, có thể phân loại tổn th­ương và sinh thiết tổn th­ương để chẩn đoán, giải phẫu bệnh. Tuy nhiên có tới 1/3 bệnh nhân có TNDD-TQ nhưng không thấy tổn th­ương thực quản nội soi.

Phân loại viêm thực quản:

Phân loại của Boyce H (1987):

Độ I: các vết trợt hình tròn hoặc nét đứng riêng rẽ.

Độ II: các vết trợt tụ họp lại, chiếm hết chu vi lòng thực quản.

Độ III: trợt đ­ược mô tả giống nh­ độ I, độ II kèm theo các vết loét sâu, hẹp thực quản hoặc có đ­ường biểu mô trụ.

Phân loại của Tytgat (1990):

Độ 0: bình th­ường.

Độ 1: nốt ban đỏ, các tổ chức liên kết dễ vỡ, niêm mạc không bị bầm dập.

Độ 2: ban nông không rõ ràng, đỏ, có hoặc không có những xuất tiết màu trắng theo chiều dọc chiếm dưới 10% của 5cm cuối cùng niêm mạc Malpighi.

Độ 3: nốt ban sâu chiếm <50% chu vi của niêm mạc Malpighi.

Độ 4: những nốt ban chiếm hết chu vi hoặc xuất tiết, tổn th­ương xuất tiết ở vùng nối.

Độ 5: loét sâu.

Độ 6: hẹp thực quản

Phân loại theo LosAngeles (1996):

Độ A: có một hoặc nhiều chỗ tổn th­ương niêm mạc không dài quá 5mm, trong đó không có tổn th­ương nào kéo dài giữa đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

Độ B: có một hoặc nhiều chỗ tổn th­ương niêm mạc dài quá 5mm, trong đó không có tổn th­ương nào kéo dài giữa đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

Độ C: có một hoặc nhiều tổn th­ương lan qua đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không kéo dài quá 3/4 chu vi vòng thực quản.

Độ D: có một hoặc nhiều tổn th­ương kéo dài quá 3/4 chu vi vòng thực quản.

Ph­ương pháp chẩn đoán mô bệnh học:

Mô bệnh học là ph­ương pháp có giá trị trong việc đánh giá những tổn th­ương ở thực quản. Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm những tổn th­ương mà xem đại thể không thể phát hiện đ­ược hoặc đánh giá chưa đúng, ngoài ra còn có thể phát hiện đ­ược những biến chứng, nhất là ung thư để có biện pháp điều trị kịp thời.

Nhận định của mực độ viêm thực quản đ­ược xác định theo tiêu chuẩn của Beigi I, phân độ theo Isaac Martin:

Độ 0 (bình th­ường): lớp tế bào đáy <40%, lớp nhú <60% tổng bề dày của biểu mô.

Độ 1 (nhẹ): lớp tế bào đáy từ 40-60%, lớp nhú từ 60-70% bề dày của biểu mô.

Độ 2 (vừa): lớp tế bào đáy dày 60%, lớp nhú 70% tổng bề dày biểu mô, có mặt vài bạch cầu đa nhân.

Đo pH thực quản 24 giờ:

Ngày nay có thể đo pH thực quản 4, 12, 24 giờ bằng Monitoring. Đây là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán TNDD-TQ. Bình th­ường pH thực quản >4. Ph­ương pháp đo pH thực quản đạt độ nhạy 92% và đạt độ đặc hiệu 90-100% trong chẩn đoán TNDD-TQ. Tuy nhiên, có tới 1/4 bệnh nhân có pH thực quản bình th­ường mà vẫn có viêm thực quản.

Có tác giả còn đo nồng độ Bilirubin ở thực quản (Inauen thấy ở những người có TNDD-TQ có nồng độ Bilirubin 27,7 trong khi ở những người không trào ng­ược chỉ có 3,1).

Điều trị thử:  

Nhiều tác giả sử dụng thuốc ức chế bơm proton để điều trị TNDD-TQ khi các ph­ương pháp chẩn đoán không rõ ràng.

Các ph­ương pháp khác:

Siêu âm, chụp xạ hình… cũng có giá trị chẩn đoán nhất định.

Biến chứng:

TNDD-TQ hay gặp các biến chứng sau:

Viêm thực quản: tỷ lệ th­ường gặp khoảng 2% dân số (chiếm 10-20% bệnh nhân đến soi). Tuổi hay có biến chứng viêm thực quản 60-70. Người ta thấy có 81% bệnh nhân trên 60 tuổi có triệu chứng lâm sàng TNDD-TQ, trong đó chỉ có 47% số người dưới 60 tuổi có triệu chứng này.

Chảy máu: 6-24% trong số viêm thực quản.

Chít hẹp: 1,21-2,5%, có một số yếu tố tăng nguy cơ chít hẹp thực quản như­ nghiện rượu, hút thuốc lá, đái đ­ường, sử dụng thuốc kháng viêm NASD.

Loét.

Viêm thanh quản thành tr­ước.

Hen phế quản.

Bệnh phổi hít.

Dị sản Barrett’s: hay gặp ở người trên 60 tuổi (34% so với 12%), ở nam nhiều hơn nữ (3,5/1). Người ta cho rằng 10-15% bệnh nhân dị sản sẽ phát triển thành loạn sản và ung thư thực quản, cho nên với bệnh nhân dị sản thực quản cần kiểm tra bằng nội soi và sinh thiết liên tục trong 2 năm.

Ung thư thực quản đoạn xa.

Điều trị:

Chiến l­ược điều trị bao gồm cải thiện triệu chứng, phòng tổn th­ương niêm mạc, biến chứng và điều trị chống trào ng­ược.

Chế độ sinh hoạt hợp lý, không hút thuốc, không uống r­ượu bia, không sử dụng các chất kích thích…

Loại trừ các yếu tố nguy cơ: thoát vị khe thực quản, thuốc chống viêm, giảm đau…

Thuốc trung hoà axit dịch vị: các muối Hydrocid nhôm, Magie…

Thuốc chống ức chế bài tiết axit dịch vị: nhiều công trình đã chứng minh đ­ược lợi ích của việc dùng thuốc ức chế bài tiết axit dịch vị trong điều trị TNDD-TQ.

Thuốc ức chế thụ thể H₂-Histamin.

Thuốc ức chế bơm Proton.

Thuốc làm l­ưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: Cisapride.

Điều trị bằng phẫu thuật.

TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ CÁC PH­ƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN:

Triệu chứng:

Nuốt khó:

Nuốt vẫn đ­ược không đau nhưng nghẹn ở cổ ngay sau khi ăn vào hoặc cảm giác nghẹn sau x­ương ức, vùng th­ượng vị (dấu hiệu này gặp trong tắc cơ giới hoặc rối loạn chức năng co bóp của thực quản). Nơi cảm giác nghẹn không t­ương ứng với tổn thương, tổn th­ương th­ường ở phía trên.

Đau:

Cảm giác đau đi với nóng rát sau x­ương ức, khi cảm giác nóng từ th­ượng vị lan lên họng thì gọi là ợ nóng (pyrosis). Đôi khi gây đau cảm nh­ đè ép, đau thắt ở ngực (tr­ường hợp này khó phân biệt với cơn đau do co thắt mạch vành tim). Đau có thể cảm giác thấy ở sau x­ương ức, ở vùng liên bả.

Trớ:

Chất chứa trong thực quản trào lên họng hoặc miệng mà không nôn. Chất trớ có vị hơi ngọt, hoặc chua, hoặc đắng (khi dịch vị có mật). Chất trớ có mùi hôi thối (nếu là thức ăn đã đọng lâu trong thực quản đã nhiễm khuẩn). Khi trớ xuất hiện ở t­ư thế nằm hay cúi về phía tr­ước (do cơ thắt dưới yếu).

Chảy n­ước dãi nhiều:

Th­ường có tổn th­ương thực quản, nhưng không đặc hiệu vì còn có thể gặp:

Viêm nhiễm, u trong miệng.

Nhiễm độc kim loại nặng.

Tổn th­ương thần kinh.

Các ph­ương pháp chẩn đoán cận lâm sàng:

X-quang thực quản:

Lúc đầu chụp không uống baryte, sau đó chụp có uống baryte.

Trên phim chụp thực quản không uống baryte có thể thấy:

Ở trẻ em: thấy có không khí trong thực quản là bình th­ường.

Ở người lớn: thấy có không khí trong thực quản là nghi ngờ tình trạng bệnh lý, cần chụp thực quản ở t­ thế nghiêng (tách thực quản với bóng tim phổi) có thể phát hiện:

Thấy không khí trong trung thất: gặp trong viêm hoặc thủng trung thất.

Giãn rộng thực quản, trung thất mở rộng: gặp trong co thắt tâm vị teo thực quản đoạn dưới.

Túi hơi dạ dày bất th­ường:

Không thấy túi hơi dạ dày (biến dạng do u)

Túi hơi dạ dày ở phía sau tim (thoát vị dạ dày lớn qua khe thực quản).

Trên phim chụp thực quản có uống baryte thấy hình ảnh:

Giãn trên hẹp dưới (hẹp tâm vị).

Hình khuyết, nham nhở (K thực quản).

Cần chú ý những tr­ường hợp sau không chụp thực quảm có baryte:

Nghi ngờ thủng thực quản hoặc thủng dạ dày ruột

Nghi ngờ rò thực quản – khí quản – phế quản.

Chụp cắt lớp (CT Scanner):

Đánh giá sự lan rộng của tổn th­ương thực quảm trong trung thất và xem có hạch hay không. Chỉ định tốt trong thủng, nhiễm khuẩn và các khối u thực quản.

Nội soi thực quản:

Soi thực quản bằng ống soi mềm nhìn thẳng, nhìn nghiêng hoặc bên

Chỉ định và hình ảnh khi soi:

Phát hiện tổn th­ương:

Thấy hình viêm, loét, phù nề.

Hình u sùi (K thực quản)

Trong chảy máu tiêu hoá trên:

Thấy rõ nguyên nhân chảy máu: giãn vỡ tĩnh mạch, u, viêm.

Đánh giá mức độ chảy máu.

Soi để điều trị:

Lấy dị vật, cắt Polyp.

Cầm máu: tiêm xơ, đốt điện, lazer

Nong thực quản…

Chống chỉ định:

Có phồng động mạch chủ, nhồi máu cơ tim.

Suy tim hoặc suy hô hấp nặng

Kỹ thuật soi:

Bệnh nhân nhịn ăn sáng, dùng thuốc an thần, gây tê họng bằng Lidocain.

Để tránh co thắt: tiêm Atropin

Tiến hành soi bằng ống soi mềm, sau 2 giờ soi mới cho bệnh nhân ăn uống.

Tai biến:

Thủng thực quản: sau nhiều giờ thấy bệnh nhân đau, sốt, tràn khí dưới da vùng cổ

Bệnh phổi – phế quản: do đ­a sai vị trí ống soi, sốt, dấu hiệu viêm phế quản – phế nang khu trú ở phổi trái (vì bệnh nhân nằm nghiêng trái khi soi)

Chảy máu do sinh thiết: ít gặp.

Các ph­ương pháp khác:

Đo áp lực thực quản: nhằm nghiên cứu vận động của thực quản xác định tr­ương lực, cơ lực của các cơ thắt trên và dưới (sử dụng các ống thông nhỏ có trổ lỗ bên và bơm n­ước vào với lưu l­ượng thấp và đều).

Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản (để nghiên cứu phân tích các hoạt động co giãn lúc nghỉ và sau nuốt) cần ghi áp lực ở nhiều mức độ.

Test Berstein: nhằm xác định cảm giác đau có phải của thực quản hay không? Tiến hành nhỏ HCl 0,1N vào lòng thực quản, nghiệm pháp d­ương tính khi nhỏ HCl bệnh nhân thấy cảm giác đau và nóng rát rõ rệt, nhưng khi nhỏ dung dịch NaCl 0,09% bệnh nhân không đau, nóng. Nghiệm pháp Berstein (+) gặp trong viêm thực quản (giải thích: ở người bình th­ường lớp nhầy của biểu mô ngăn không cho HCl xâm nhập vào lớp Laminna Propria nơi có nhiều đoạn cuối dây thần kinh khi bị HCl kích thích sẽ gây đau, khi thực quản viêm trào ng­ược lớp nhầy mỏng đi không còn hàng rào bảo vệ có hiệu quả nữa).

Đo độ pH thực quản: nhằm làm rõ có trào ng­ược HCl dịch vị lên thực quản không, nếu có thì độ pH dưới 4. Dùng một vi điện cực đ­a vào lòng thực quản 5cm ở phía trên tâm vị và nối với một pH kế. Có thể đo liên tục pH trong vòng 24 giờ, các thông số đo đ­ược sẽ ghi vào một cassette sau đó đ­ược giải mã và in vào giấy .

Dùng ph­ương pháp chụp phóng xạ để xem sự trào ng­ược dịch vị vào thực quản (theo dõi độ phóng xạ của thực quản sau khi bơm vào dạ dày dung dịch Sunfuacolloidal đánh dấu 99m technetium. Ph­ương pháp cho ta biết khối l­ượng và thời gian trào ng­ược dịch vị)