Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ và các động mạch chi dưới, trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biếu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử.

Nguyên nhân chính của bệnh động mạch chi dưới là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch bao gồm: Tuổi (thường gặp ở lứa tuổi 55 – 60); Giới (Nam/nữ = 3:1); Thuốc lá; Đái tháo đường; Tăng huyết áp; Rối loạn lipid máu; Tăng homocystein máu.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiền sử

Tiền sử cá nhân và gia đình bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và/hoặc bệnh lý tim mạch khác: bệnh động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng, bệnh lý động mạch cảnh sống nền, hẹp động mạch thận…

Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.

Đánh giá toàn trạng của bệnh nhân: Tìm các dấu hiệu gợi ý bệnh lý ác tính do thuốc lá (phổi, tiền liệt tuyến, vòm họng), tìm các vị trí xơ vữa động mạch khác ngoài động mạch chi dưới.

Triệu chứng cơ năng

Đau cách hồi chi dưới

Là cảm giác đau rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi được một quãng đường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, và tái xuất hiện trở lại với cùng một mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi.

Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tồn thương:

Đau ở vùng mông hoặc đùi: Tổn thương động mạch chậu.

Đau ở bắp chân: Tổn thương đoạn động mạch đùi – khoeo.

Đau ở bàn chân: Tổn thương các động mạch ở cang chân.

Đau chi dưới khi nằm

Đau thường xuất hiện về đêm. Bệnh nhân thường có cảm giác đau rát, nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi, đỡ đi nếu để thõng chân hoặc đứng dậy.

Thiếu máu cấp chi dưới

Thiếu máu cấp chi dưới do huyết khối gây tắc đột ngột một động mạch chi dưới bệnh lý, có thế là biến chứng bong, lóc tách hay thuyên tắc của mảng xơ vữa, hoặc do phình động mạch chủ gây ra thuyên tắc…

Tình trạng loạn dưỡng

Teo cơ, rụng lông, móng dày, loét, hoại tử đầu chi.

Khám lâm sàng

Sờ động mạch

Bắt mạch chi dưới, so sánh cả hai bên.

Vẽ sơ đồ mạch chi dưới, đánh dấu vị trí động mạch đập: (+): Sờ động mạch đập rõ (+): Sờ động mạch đập yếu (-): Mất mạch.

Nghe dọc đường đi động mạch

Các vị trí chính cần nghe: Động mạch chủ bụng, động mạch đùi, động mạch trong ống Hunter, hõm khoeo. Tìm tiếng thổi ở các vị trí động mạch cảnh, động mạch thận.

Khám trên da

Phát hiện các dấu hiệu loạn dưỡng: Da lạnh, xanh, loét chân kiểu động mạch: vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máu của động mạch, đau.

Đo áp lực động mạch ở đầu chi

Đánh giá chỉ số áp lực tâm thu (ABI: ankle – brachial index – chỉ số cổ chân – cánh tay), là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân, và huyết áp tâm thu cánh tay.

Cách đo huyết áp tâm thu ở cổ chân: Sử dụng băng quấn huyết áp, quấn quanh cổ chân. Dùng một đầu dò Doppler liên tục đặt ở động mạch chày sau (sau mắt cá trong), hoặc động mạch mu chân. Bơm căng huyết áp tói khi mất mạch rồi xả từ từ, trị số huyết áp tâm thu đo được chính là huyết áp tâm thu tại cổ chân.

Phân tích kết quả chỉ số áp lực tâm thu:

Thăm dò cận lâm sàng

Xét nghiệm cận lãm sàng đánh giá các yểu tấ nguy cơ

Đường máu, bilan lipid máu, thăm dò chức năng hô hấp với bệnh nhân hút thuốc lá…

Siêu âm Doppỉer động mạch chỉ dưới

Đánh giá trên siêu âm 2D: Vị trí, hình thái mảng xơ vữa, vôi hóa, loét trên mảng xơ vữa; Đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng động mạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần hoàn bàng hệ thay thế.

Trên siêu âm Doppler (xung + màu): Phổ Doppler có dạng tăng tốc độ tâm thu tối đa, và hình ảnh dòng rối tại vị trí hẹp, giúp lượng hóa mức độ hẹp lòng động mạch. Ánh hưởng huyết động lên dòng chảy sau vị trí hẹp.

Chụp cản quang động mạch chi dưới

Chụp động mạch chi dưới là chỉ định bắt buộc trong trường hợp phát hiện có tốn thương động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên siêu âm Doppler.

Ket quả chụp động mạch chi dưới cản quang phải cho phép đánh giá được:

+ Vị trí của động mạch bị tốn thương (gần: tầng chủ – chậu; xa: tầng đùi – khoeo).

+ Mức độ lan rộng của tốn thương: Lan tỏa hay khu trú.

+ Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ thay thế.

+ Đặc điểm của lưới mạch máu phía hạ lưu: Đây là điều kiện quyết định chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ và các động mạch chi dưới

Ưu điểm của phương pháp này là tránh được những biến chứng liên quan đến quá trình chọc động mạch vì là một thăm dò không xâm nhập.

Chụp cộng hưởng từ dựng hình động mạch chi dưới

Ưu điểm của phương pháp này là có thể chỉ định cho bệnh nhân suy thận nặng, do không phải tiêm thuốc cản quang có iode.

Các thăm dò cận lâm sàng đánh giá tình trạng xơ vữa ở các động mạch khác

Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh sống nền.

Chụp động mạch vành trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

PHÂN LOẠI

Phân loại của Leriche và Pontaine

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh động mạch chi dưới mạn tính được chia làm bốn giai đoạn:

Thiếu máu “trầm trọng”

Hiện nay, giai đoạn III và IV theo phân loại Leriche Pontaine, được gộp thành giai đoạn “thiếu máu trầm trọng”, với một trong hai tiêu chuẩn sau :

Đau xuất hiện khi nằm, thường xuyên, liên tục, buộc bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau trên hai tuần, kèm theo áp lực tâm thu < 50 mmHg ở cổ chân, và/hoặc < 30 mmHg ở đầu ngón chân.

Loét hoặc hoại tử bàn chân/ngón, kèm theo áp lực tâm thu < 50 mmHg ở cổ chân, và/hoặc < 30 mmHg ở đầu ngón chân.

Bệnh nhân bị “thiếu máu trầm trọng” chi dưới có tiên lượng khá tồi với tần suất 20% bị cắt cụt chi, và 20% tử vong chỉ trong vòng một năm.

CHẲN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đau cách hồi nguyên nhân thần kinh

Đau cách hồi do viêm tủy, hội chứng đuôi ngựa, xơ tủy rải rác:

Bệnh nhân thường bị yếu, hoặc cứng chi dưới khi đi lại. Mạch chi dưới bình thường.

Đau trong hội chứng ống tủy hẹp:

Đau xuất hiện khi đi, nhưng triệu chứng rõ hơn là dị cảm kiểu kiến bò ở hai chân kèm theo giảm phản xạ gân xương. Bệnh nhân thấy đỡ khi ngồi, người cúi ra phía trước.

Đau cách hồi của thần kinh hông lớn.

Đau cách hồi nguyên nhân xương, khớp

Gặp trong thoái hóa khớp, viêm khớp…

Đau xuất hiện ngay khi bắt đầu đi, làm bệnh nhân phải đi khập khiễng.

Đau cách hồi nguyên nhân mạch máu khác

Đau cách hồi nguyên nhân tĩnh mạch, sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hội chứng hậu huyết khối).

Hiện tượng “ăn cắp máu ” động mạch trong rò động – tĩnh mạch chi dưới.

Hội chứng “ổ”, xơ hóa động mạch chậu ngoài ở vận động viên xe đạp …

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Thiếu máu cấp chi dưới

Phình động mạch chủ bụng, phình động mạch khoeo do suy yếu lóp áo giữa động mạch

Các biến chứng ngoài da: loạn dưỡng da, loét, hoại tử đầu chỉ… kèm theo là nguy cơ nhiễm trùng và cắt cụt chi.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Dự phòng các biến cố tim mạch và tai biến mạch máu do thuyên tắc.

Làm chậm tiến triển và ổn định tình trạng bệnh.

Cải thiện triệu chứng cơ năng để nâng cao chất lượng cuộc sống.

Điều trị nội khoa

Kiểm soát các yếu tổ nguy cơ

Thuốc lá: Bỏ thuốc lá là chỉ định bắt buộc.

Điều trị tăng huyết áp nếu có: Chú ý là chẹn bêta giao cảm chỉ chống chỉ định trong trường họp bệnh ở giai đoạn III, IV (Theo phân loại Leriche – Pontain).

Điều trị đái tháo đường nếu có, kiểm soát tốt đường huyết.

Điều trị rối loạn lipid máu nếu có.

Dự phòng biến chứng loét và các tổn thương do chấn thương hay lạnh:

+ Sử dụng tất chân

+ Điều trị sớm và tích cực các tổn thương, phòng nhiễm khuẩn.

+ Tránh môi trường lạnh.

+ Tránh dùng thuốc gây co mạch

Chế độ luyện tập

Bệnh nhân được khuyến cáo đi bộ từ 2 – 3 km/ngày, tối thiểu 30 phút/ngày nhằm làm tăng hiệu quả hoạt động của cơ (tăng tưới máu), và tăng khả năng tạo thành các mạch máu bàng hệ.

Thuốc điều trị

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Là điều trị cơ bản.

+ Aspirin 75 mg/ngày hoặc

+ Plavix (Clopidogrel) 75 mg/ngày nếu có chống chỉ định với aspirin.

Thuốc chống đông nhóm Heparin TLPT thấp và Heparin thường: chỉ được chỉ định trong trường hợp ngay sau điều trị tái lưu thông mạch máu (phẫu thuật hoặc can thiệp), trong thời gian ngắn.

Thuốc cải thiện tuần hoàn động mạch: Chỉ dùng trong thời gian nhất định, giúp cải thiện triệu chứng:

+ Naftidrofuril (Praxilene): 300 – 400 mg/ngày hoặc

+ Pentoxyphillyne (Torental): 400 – 1200 mg/ngày hoặc

+ Cilostazol (Pletaal); 200 – 300 mg/ngày, chống chỉ định trong suy tim nặng.

Can thiệp động mạch qua da

Bệnh nhân được chụp động mạch cản quang, và được nong vị trí động mạch bị hẹp bằng bóng, có thế kèm theo đặt Stent hoặc không.

Chỉ định can thiệp bao gồm hẹp khít động mạch chậu, động mạch đùi, thậm chí động mạch khoeo. Nhưng kết quả tốt nhất là những tốn thương tại vị trí động mạch chậu. Động mạch có đường kính càng lớn, vị trí hẹp càng khu trú thì kết quả can thiệp càng tốt.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật lấy bỏ mảng xơ vữa trong lòng động mạch, sau đó có thể dùng một miếng vá tĩnh mạch hoặc mạch nhân tạo mở rộng lòng động mạch tại vị trí bóc bỏ mảng xơ vữa.

Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch: sử dụng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển hoặc đoạn mạch nhân tạo.

Cắt cụt chi được chỉ định trong bệnh lý động mạch chi dưới giai đoạn nặng có hoại tử đầu chi, hoặc kết quả can thiệp và/hoặc phẫu thuật thất bại. Trong mọi trường hợp, đều cố gắng giữ lại phần tỳ đè của bàn chân, hay tối thiếu là khớp gối, đế làm mỏm cụt cho PHCN.

Nỗ lực điểu trị tái tưới máu, đôi khi ở rất xa, phía ngọn chi, là nhằm cố gắng giữ lại phần tỳ đè của bàn chân, hạn chế chỉ cắt bỏ ngón chân hoặc một phần xương bàn chân.

Chỉ định theo dõi và điều trị theo giai đoạn

Giai đoạn I theo Leriche

Bỏ thuốc lá, điều trị tối ưu THA, ĐTĐ, rối loạn Lipid máu.

Chưa cần dùng thuốc chống ngưng tập tiếu cầu

Theo dõi 2 năm/lần: siêu âm động mạch chi dưới, động mạch cảnh, động mạch thận, điện tâm đồ…

Giai đoạn II theo Leriche

Chế độ điều trị như giai đoạn I.

Chỉ định dung thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Plavix.

Thực hiện chế độ tập luyện bằng đi bộ, điều trị bổ sung thuốc hỗ trợ tuần hoàn động mạch.

Neu triệu chứng cải thiện: theo dổi 2 lần/năm

Nếu điều trị nội khoa tối ưu từ 3 – 6 tháng không hiệu quả: xem xét chỉ định chụp động mạch cản quang xét can thiệp hoặc phẫu thuật tái tưới máu, dựa trên đặc điểm, vị trí tổn thương và tình trạng giường mạch ở sau vị trí tốn thương.

Giai đoạn III – IV theo Lerỉche

Điều trị như giai đoạn I và II.

Điều trị ngoại khoa cần được chỉ định sớm.

Xét cắt cụt chi nếu điều trị nội khoa thất bại, và không thể can thiệp hay phẫu thuật tái tưới máu.

Theo dõi

Đo chỉ số huyết áp tâm thu tối đa cẳng chân – cánh tay (chỉ số ABI): 1 lần/năm.

Siêu âm Doppler động mạch chi dưới: 1-2 lần/năm.

Bilan tim mạch: Điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim được thực hiện khi bắt đầu điều trị. Theo dõi định kỳ theo chỉ định chuyên khoa.

Theo dõi hàng năm: đường máu, lipid máu, protein niệu, độ thanh thải creatinin, microalbumin niệu, HbAlC ỏ’ bệnh nhân đái tháo đường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới. Hội Tim mạch Việt Nam 2010.

Alan T. Hirsch; Ziv J. Haskal et al., ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease, Circulation 2006;113;e463-e465.

Bacourt F., Poster D et Mignon E., Athérosclérose oblitérante des members iníérieurs. Angéiologie, 19-1510, 2002.

Michael R. Jaff. Lower extremity arterial disease diagnostic aspects. Cardiol Clin 20 (2002): 491-500.

Long A., Beuzon s. et al. Echocardiographie Doppler arterielle des membres iĩiíerieurs et Index de pression a la cheville. lournal des maladies vasculaires 2003, 28, 1: 36-41.

Robert D. Brook et al. Management of intermittent claudication. Cardiol Clin 20 (2002): 521-534.