Bệnh Cushing và Hội chứng Cushing

Tăng cân: 95%

Giảm ham muốn tình dục: 90%

Kinh nguyệt không đều: 80%

Trầm cảm/mất khả năng cảm xúc: 50–80%

Dễ bầm tím: 95%

Bệnh tiểu đường hoặc không dung nạp glucose: 90%

Các đặc điểm cổ điển có thể không có trong hội chứng ACTH lạc chỗ, đặc biệt là trong hội chứng cận ung thư. Hạ kali máu là phổ biến ngoài tác dụng dị hóa của cortisol.

Béo phì (thường là béo bụng): 95%

Mặt tròn như mặt trăng: 90%

Mặt ửng đỏ: 90%

Da mỏng: 85%

THA: 75%

Rậm lông: 75%

Yếu cơ ưu thế gốc chi: 90%

Vân tím trên da

Tăng mô mỡ ở cổ và thân, trên xương đòn, bướu trâu

Mụn

Chậm phát triển xương ở trẻ em (các đĩa tăng trưởng vẫn mở): 70-80%

Béo phì

Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ típ 2)

THA

Hội chứng chuyển hóa X

Bệnh buồng trứng đa nang

Giả Cushing (ví dụ: nghiện rượu, căng thẳng về thể chất, trầm cảm nặng)

Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết (1)[C] khuyến nghị xét nghiệm hội chứng Cushing với những điều sau đây:

• Incidentaloma tuyến thượng thận (u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ qua siêu âm chụp chiếu, không có biểu hiện lâm sàng)

• Nhiều đặc điểm tiến triển gợi ý hội chứng Cushing

• Các đặc điểm bất thường đối với lứa tuổi như loãng xương sớm và THA

• Tăng trưởng bất thường và tăng cân ở trẻ em

Xét nghiệm

• Xét nghiệm sàng lọc

  • Điều quan trọng là phải phân biệt Cushing với Cushing giả (ví dụ: béo phì, nghiện rượu, trầm cảm).

  • Được sử dụng rộng rãi nhất là cortisol nước bọt vào đêm khuya, cortisol tự do trong nước tiểu (UFC) 24 giờ hoặc xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp.

  • Nồng độ cortisol có thể thay đổi hàng ngày và một cortisol tự do trong nước tiểu hoặc cortisol nước bọt vào đêm khuya có thể không phản ánh mức độ phơi nhiễm cortisol.

    • Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị chẩn đoán sinh hóa dựa trên ba cách tiếp cận khác nhau:

      • Đánh giá bài tiết cortisol hàng ngày: đo mức UFC 24 giờ:

        • Làm xét nghiệm ít nhất 2 lần để loại trừ chứng tăng cortisol không liên tục.

        • Đo bài tiết creatinine trong nước tiểu đồng thời 24 giờ để xác minh tính đầy đủ của  vì kết quả có thể thấp giả nếu suy thận (GFR<60 mL/phút).

        • Độ nhạy và độ đặc hiệu tổng thể: lần lượt là 90–97% và 85–99%

        • Tránh uống quá nhiều nước do nguy cơ dương tính giả.

  • Cortisol nước bọt vào đêm khuya:

    • Xét nghiệm ít nhất 2 lần

    • Bài tiết cortisol cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất trong khoảng thời gian từ 11 giờ tối đến nửa đêm.

    • Cam thảo, thuốc lá nhai và gel uống có chứa steroid có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Công nhân làm việc theo ca về đêm, hoặc những người mắc bệnh răng miệng không đủ lượng nước bọt có thể có kết quả âm tính giả.

    • Giá trị thấp nhất của cortisol huyết thanh được duy trì ở Giả-Cushing nhưng không phải trong hội chứng Cushing. Độ nhạy và độ đặc hiệu là >90–95%.

Ghi nhận mất phản hồi ức chế cortisol trên trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA): xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp:

Dexamethasone 1 mg dùng từ 11 giờ tối đến nửa đêm, và cortisol huyết tương lúc đói được đo từ 8 đến 9 giờ sáng hôm sau.

Nồng độ cortisol trong huyết thanh <1,8 μg/dL không bao gồm hội chứng Cushing, nhưng độ đặc hiệu còn hạn chế.

Xét nghiệm lựa chọn trong hội chứng Cushing cận lâm sàng (những người có sự gia tăng tinh tế cortisol mà không có dấu hiệu dư thừa nội tiết tố công khai; theo dõi những bệnh nhân như vậy để có thể tiến triển)

Sự hiện diện của các trạng thái giả Cushing (trầm cảm, béo phì, v.v.), bệnh gan hoặc thận hoặc bất kỳ loại thuốc nào cảm ứng enzyme cytochrome P450 có thể gây ra kết quả sai. Đo mức dexamethasone đồng thời có thể hữu ích.

Các xét nghiệm sàng lọc có sẵn khác

• Lấy mẫu cortisol huyết tương thức dậy lúc nửa đêm trong ba đêm liên tiếp. Cortisol huyết thanh vào buổi tối muộn >7,5μg/dL có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu là 100%. Cortisol huyết thanh tăng liên tục ngụ ý hội chứng Cushing; Giá trị đáy của cortisol huyết thanh được duy trì ở những bệnh nhân béo phì nhưng không phải ở Cushing.

• Hormone giải phóng Corticotropin (CRH) sau nghiệm pháp dexamethasone: mặc dù không phải là một phương pháp đáng tin cậy để phân biệt giả-Cushing với Cushing

Sau khi loại trừ giả-Cushing và Cường Cortisol sinh lý, việc giới thiệu đến bác sĩ nội tiết sẽ hữu ích cho việc xét nghiệm thêm nhằm xác định nguyên nhân gây ra Cushing.

Xét nghiệm định khu hóa: Sau khi chẩn đoán hội chứng Cushing được xác nhận:

• Mức ACTH buổi sáng:

• Dưới 10 pg/ml: hội chứng Cushing độc lập ACTH

• Hơn 20 pg/ml: hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH

• 10 đến 20 pg/ml: Xét nghiệm kích thích CRH được khuyến nghị để phân biệt giữa hai dạng

• Cũng có thể thực hiện phép đo cortisol 8 giờ sáng ban đầu vào buổi sáng trước khi sử dụng dexamethasone. Ức chế nồng độ cortisol trong huyết thanh đến <50% mức ban đầu là dấu hiệu của nguồn ACTH tuyến yên chứ không phải ACTH lạc chỗ hoặc bệnh tuyến thượng thận nguyên phát. Độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% và 100%.

• Một cách tiếp cận khác là đo cortisol 8 giờ sáng sau khi dùng dexamethasone 8 mg vào đêm hôm trước: Bệnh Cushing: cortisol bị ức chế giảm đến <5μg/dL.

  Xét nghiệm ức chế liều cao: 8 mg dexamethasone đường uống được sử dụng vào lúc 11 giờ tối, với đo nồng độ cortisol 8 giờ sáng vào ngày hôm sau.

Hội chứng Cushing thực tế là rất hiếm. Cân nhắc xem phòng xét nghiệm nội tiết tố không phù hợp có kết quả với các phát hiện tuyến thượng thận bình thường trên hình ảnh hay không.

Hình ảnh

• • Dotatate PET/CT, một công cụ chẩn đoán độ phân giải cao khá hữu ích trong việc xác định các khối u bị bỏ sót bởi các hình thức hình ảnh khác (2), với độ nhạy khoảng 90–91%.

  • Lên đến 19% khối u tiết ACTH lạc chỗ có thể vẫn bị bỏ sót mặc dù hình ảnh cơ thể thông thường và các phương thức hình ảnh hạt nhân như xạ hình/SPECT.

  • xạ hình Octreotide để tìm khối u tiết ACTH bị bỏ sót

  • Chụp CT ngực nếu nghi ngờ bài tiết ACTH lạc chỗ

  • Chụp CT bụng nếu nghi ngờ bệnh thượng thận

  • Chụp MRI tuyến yên nếu nghi ngờ khối u tuyến yên (tất cả bệnh nhân bị tăng cortisol phụ thuộc ACTH)

    Chẩn đoán xác định Cushing trước khi nghiên cứu hình ảnh do khả năng xảy ra cả sự cố tuyến yên và tuyến thượng thận.

    

    Hình 2. Hội chứng Cushing do adenoma vỏ thượng thận hoạt động. Một khối u kích thước 4 cm trong tuyến thượng thận trái (mũi tên) được nhìn thấy sau đuôi tuyến tụy và trước thận (K). Đầu mũi tên chỉ vào tuyến thượng thận phải bình thường

Chức năng tuyến giáp, ĐTĐ típ 2, loãng xương

Hội chứng buồng trứng đa nang, Cường androgen

kinh nguyệt thưa/thiểu năng sinh dục

Tình trạng tăng đông máu/huyết khối tĩnh mạch

Di căn từ khối u ác tính

Rung nhĩ

Hạ kali máu

Giảm hormone tăng trưởng