Bệnh Crohn: Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Bệnh Crohn được phân loại thành 3 dạng chính: (1) chủ yếu là viêm, sau vài năm thường tiến triển thành (2) chủ yếu là bị hẹp hoặc tắc (3) chủ yếu là xuyên thành hoặc tạo đường rò.

Những bối cảnh lâm sàng khác nhau có những cách tiếp cận điều trị khác nhau. Một số nghiên cứu di truyền cho thấy có cơ sở phân tử cho sự phân loại này.

Có nguy cơ gia tăng ung thư ở những phần ruột non bị ảnh hưởng. Bệnh nhân có tổn thương đại tràng về lâu dài có nguy cơ ung thư đại trực tràng tương đương với viêm đại tràng thể loét, với cùng mức độ và thời gian mắc bệnh.

Kém hấp thu mạn tính có thể gây ra thiếu hụt dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin D và B12.

Phình đại tràng nhiễm độc là một biến chứng hiếm gặp của bệnh Crohn đại tràng. Đây là một hội chứng lâm sàng của hồi tràng kèm theo bằng chứng giãn đại tràng trên X-quang; nhiều trường hợp phải được điều trị tích cực bằng can thiệp phẫu thuật.

Xét nghiệm cần phải được thực hiện để sàng lọc thiếu máu, giảm albumin máu và các bất thường về điện giải. Các xét nghiệm về gan nên được thực hiện; nồng độ phosphatase kiềm và gamma – glutamyl transpeptidase tăng cao ở những bệnh nhân có liên quan chủ yếu đến đại tràng cho thấy có thể có viêm đường mật xơ cứng nguyên phát. Tăng bạch cầu hoặc tăng mức độ của các chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính (ví dụ, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C) là không đặc hiệu nhưng có thể được sử dụng hàng loạt để theo dõi hoạt động của bệnh.

Để phát hiện các thiếu hụt dinh dưỡng, nồng độ vitamin D và B12 nên được kiểm tra từ 1 đến 2 năm một lần. Các xét nghiệm đo lường bổ sung như nồng độ vitamin tan trong nước (folic acid và niacin), vitamin tan trong dầu (A, D, E và K) và khoáng chất (kẽm, selen và đồng) khi nghi ngờ thiếu hụt.

Tất cả các bệnh nhân bị bệnh viêm ruột (IBD), cho dù nam hay nữ, trẻ hoặc già, nên được kiểm tra mật độ chất khoáng trong xương, thường là đo bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA).

Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính quanh nhân có ở 60 đến 70% số bệnh nhân bị viêm đại tràng thể loét và chỉ ở 5 đến 20% số bệnh nhân bị bệnh Crohn. Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae tương đối đặc hiệu đối với bệnh Crohn. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không phân biệt chắc chắn 2 bệnh và không được khuyến cáo trong chẩn đoán thường quy. Các kháng thể bổ trợ như anti-OmpC và anti-CBir1 hiện đã có, nhưng giá trị lâm sàng của các xét nghiệm bổ trợ này không rõ; một số nghiên cứu cho thấy chuẩn độ cao các kháng thể này gợi ý tiên lượng bất lợi.

Chuột rút và tiêu chảy có thể thuyên giảm bằng cách uống loperamide 2-4 mg hoặc thuốc chống co thắt tối đa 4 lần/ngày (lý tưởng nhất là trước bữa ăn). Điều trị triệu chứng như vậy là an toàn, ngoại trừ trong trường hợp viêm đại tràng Crohn cấp tính, có thể tiến triển thành viêm đại tràng nhiễm độc như trong viêm loét đại tràng. Các mucilloid ưa nước (ví dụ, methylcellulose hoặc chế phẩm psyllium) đôi khi giúp ngăn ngừa kích ứng hậu môn bằng cách tăng mật độ phân. Thức ăn thô cân tránh trong bệnh lý chít hẹp hoặc viêm đại tràng hoạt động.

Các biện pháp duy trì sức khoẻ thường xuyên (ví dụ như chủng ngừa, sàng lọc ung thư) cần được nhấn mạnh.

Loại này bao gồm những bệnh nhân có thể đi lại có thể dung nạp đường uống và không có dấu hiệu độc tính, ấn đau, khối u hoặc tắc nghẽn. 5-ASA (mesalamine) thường được sử dụng làm điều trị bước đầu. Pentasa^® được dùng cho ruột non và Asacol^® HD được dùng cho đầu xa hồi tràng và bệnh đại tràng. Tuy nhiên, lợi ích của bất kỳ loại thuốc 5-ASA nào đối với bệnh Crohn ruột non là rất khiêm tốn và nhiều chuyên gia ủng hộ việc không sử dụng thuốc này trong bệnh Crohn ruột non.

Kháng sinh được một số bác sĩ lâm sàng coi là lựa chọn bước đầu hoặc có thể dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với 5-ASA trong 4 tuần; việc sử dụng thuốc này hoàn toàn theo kinh nghiệm. Với bất kỳ loại thuốc nào trong số này, có thể cần 8 đến 16 tuần điều trị.

Những bệnh nhân có đáp ứng cần được điều trị duy trì.

Bệnh nhân không có rò hoặc áp xe nhưng có đau đáng kể, ấn đau, sốt hoặc nôn ói, hoặc những người không đáp ứng với điều trị bệnh nhẹ, thường có giảm nhanh triệu chứng khi dùng corticosteroid đường uống hoặc đường ngoài ruột. Prednisone hoặc prednisolone uống có thể tác dụng nhanh hơn và tin cậy hơn budesonid đường uống, nhưng budesonid có ít tác dụng bất lợi hơn và là corticosteroid được lựa chọn ở nhiều trung tâm, đặc biệt là ở Châu Âu.

Bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng với corticosteroid, hoặc những người không giảm được liều trong vòng vài tuần, không được duy trì các loại thuốc này và cần liệu pháp điều trị khác.

Một thuốc chống chuyển hóa (azathioprine, 6-mercaptopurine, hoặc methotrexate), một loại thuốc kháng yếu tố hoại tử khối u (TNF) (infliximab, adalimumab, hoặc certolizumab pegol), hoặc kết hợp cả hai, có thể được sử dụng làm liệu pháp bước đầu sau corticosteroid, và thậm chí là liệu pháp bước đầu ưu tiên hơn corticosteroid. Những loại thuốc này, được đánh giá bằng đo nồng độ thuốc và nồng độ kháng thể, đạt hiệu quả lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Khi các bước điều trị này thất bại ở những bệnh nhân mà phẫu thuật không khả thi hoặc không phù hợp, thuốc sinh học mới hơn bao gồm cả thuốc kháng integrin (ví dụ: vedolizumab) hoặc kháng thể kháng IL-12/23 (ví dụ, ustekinumab) có thể được sử dụng. Hơn nữa, các thuốc sinh học khác đang nhanh chóng xuất hiện.

Tắc nghẽn được điều trị ban đầu bằng hút dịch qua sonde mũi dạ dày và dịch đường tĩnh mạch. Tắc nghẽn do bệnh Crohn không biến chứng cần phải khỏi trong vòng vài ngày và do đó không đòi hỏi phải có liệu pháp chống viêm đặc hiệu hoặc dinh dưỡng ngoài ruột; tuy nhiên, không có đáp ứng nhanh chóng gợi ý có biến chứng hoặc nguyên nhân khác và cần phẫu thuật ngay lập tức.

Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc, sốt cao, nôn dai dẳng, cảm ứng phúc mạc hoặc sờ thấy khối bất thường, ấn đau, cần phải nhập viện để cho dùng dịch và kháng sinh đường tĩnh mạch. Phải dẫn lưu áp xe, qua da hoặc phẫu thuật. Corticosteroid đường tĩnh mạch hoặc các thuốc sinh học chỉ nên dùng khi nhiễm trùng đã được loại trừ hoặc kiểm soát. Nếu không có đáp ứng với corticosteroid và kháng sinh trong vòng 5 đến 7 ngày, phẫu thuật thường được chỉ định.

Rò quanh hậu môn được điều trị ban đầu bằng metronidazole và ciprofloxacin. Bệnh nhân không đáp ứng trong 3 đến 4 tuần có thể dùng thuốc điều biến miễn dịch (ví dụ azathioprine, 6-mercaptopurine), kèm theo hoặc không kèm theo phác đồ điều trị tấn công bằng infliximab hoặc adalimumab để có đáp ứng nhanh hơn. Liệu pháp kháng TNF (infliximab hoặc adalimumab) cũng có thể được sử dụng đơn độc. Cyclosporine hoặc tacrolimus là một giải pháp thay thế, nhưng lỗ rò thường tái phát sau khi điều trị.

Việc đặt keo fibrin dưới dẫn hướng siêu âm nội soi hoặc sử dụng một loại chỉ dẫn lưu (một đoạn vật liệu chỉ tạm thời để lại trong lỗ rò để nó dẫn lưu) có thể có tác dụng cho một số bệnh nhân có rò quanh hậu môn phức tạp hoặc kháng trị. Rò quanh hậu môn nặng kháng trị có thể cần phải phẫu thuật mở thông đại tràng chuyển hướng tạm thời nhưng hầu như tình trạng tái phát không thay đổi sau khi nối lại; do đó, việc chuyển hướng được xem là phù hợp để chuẩn bị cho cuộc mổ dứt khoát hoặc tốt nhất là hỗ trợ cho infliximab hoặc adalimumab hơn là điều trị ban đầu.

Bệnh nhân mà chỉ cần 5-ASA hoặc kháng sinh để đạt được sự thuyên giảm bệnh Crohn có thể được điều trị duy trì bằng loại thuốc đó. Những bệnh nhân cần điều trị trong giai đoạn cấp tính bằng corticosteroid hoặc thuốc kháng TNF thường cần azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate, liệu pháp kháng TNF hoặc liệu pháp phối hợp để điều trị duy trì. Nhiều bệnh nhân, thậm chí là hầu hết các bệnh nhân đạt thuyên giảm với thuốc kháng TNF sẽ cần tăng liều hoặc rút ngắn thời gian điều trị trong một hoặc hai năm. Corticosteroid có hoạt tính theo đường toàn thân không an toàn và cũng không có hiệu quả để duy trì lâu dài, mặc dù budesonid đã được chứng minh là làm chậm tình trạng tái phát ít tác dụng bất lợi hơn. Những bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng TNF trong giai đoạn cấp của bệnh nhưng không duy trì thuốc chống chuyển hóa có thể vẫn thuyên giảm nhờ thuốc kháng TNF liều lặp lại.

Theo dõi trong giai đoạn thuyên giảm có thể được thực hiện bằng cách theo dõi các triệu chứng và làm xét nghiệm máu và không cần phải chụp X-quang hay soi đại tràng (ngoài việc giám sát thường xuyên tình trạng loạn sản sau 7 đến 8 năm bị bệnh).

Mặc dù khoảng 70% số bệnh nhân cuối cùng cũng cần phải phẫu thuật, nhưng phẫu thuật trong bệnh Crohn thường được thực hiện một cách miễn cưỡng. Tốt nhất là chỉ định cho các trường hợp tắc ruột tái diễn hoặc lỗ rò hoặc áp xe khó điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ ruột bị tổn thương có thể cải thiện các triệu chứng nhưng không chữa được bệnh, bệnh có thể tái phát ngay cả sau khi cắt bỏ tất cả các tổn thương rõ ràng về mặt lâm sàng.

Tỷ lệ tái phát, được xác định bởi tổn thương trên nội soi ở vị trí nối, là

Được xác định bởi các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát là khoảng

Cuối cùng, cần phải phẫu thuật thêm trong gần 50% số trường hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát dường như đã giảm do dự phòng sau mổ bằng 6 – mercaptopurine hoặc azathioprine, metronidazole hoặc infliximab. Hơn nữa, khi phẫu thuật được thực hiện cho các chỉ định thích hợp, gần như tất cả các bệnh nhân đã cải thiện được chất lượng cuộc sống.

Vì hút thuốc làm tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt ở phụ nữ, ngừng hút thuốc lá nên được khuyến khích.