Bệnh cơ tim giãn: Bài giảng sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Định nghĩa bệnh cơ tim giãn nở và mô tả dịch tễ học của nó
2. Hiểu nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của BCTG
3. Nhận biết biểu hiện lâm sàng của BCTG
4. Biết phương pháp chẩn đoán để đánh giá BCTG nghi ngờ
5. Mô tả việc quản lý BCTG, bao gồm các liệu pháp dùng thuốc và thiết bị
6. Thảo luận về vai trò của hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ghép tim trong BCTG tiên tiến
7. Hiểu tiên lượng của BCTG

I. Giới thiệu và dịch tễ học

Bệnh cơ tim giãn (BCTG) là một rối loạn đặc trưng bởi sự giãn nở và suy giảm khả năng co bóp của tâm thất trái (LV) hoặc cả hai tâm thất. Đây là nguyên nhân chính gây suy tim và là chỉ định hàng đầu cho việc ghép tim trên toàn thế giới. BCTG có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở thập kỷ thứ ba hoặc thứ tư của cuộc đời.

BCTG được xác định bởi sự hiện diện của:

1. Phân suất tống máu LV <45% và/hoặc phân suất rút ngắn <25%
2. Kích thước cuối tâm trương LV >117% giá trị dự đoán đã hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích bề mặt cơ thể

Các tiêu chí này cần được xác nhận trong khoảng thời gian ít nhất 3 tháng để phân biệt BCTG với các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng LV cấp tính như viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim do căng thẳng.

Tỷ lệ hiện mắc của BCTG thay đổi tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Trong dân số nói chung, ước tính dao động từ 1:2500 đến 1:250 cá nhân. Tuy nhiên, nhiều trường hợp có thể không được chẩn đoán. BCTG chiếm khoảng 10% số bệnh nhân bị suy tim.

Tỷ lệ mắc BCTG là 5-8 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Bệnh này phổ biến ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, mặc dù BCTG có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi kể cả thời thơ ấu.

Bệnh cơ tim giãn nở là loại bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ phổ biến nhất và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây suy tim sau bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Nó chịu trách nhiệm cho khoảng 10.000 ca tử vong và 46.000 ca nhập viện mỗi năm ở Hoa Kỳ.

Chủng tộc và dân tộc cũng ảnh hưởng đến dịch tễ học của BCTG:

• Người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao gấp 2,5 lần so với người da trắng
• BCTG xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn ở người Mỹ gốc Phi
• BCTG gia đình phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi
• Tiên lượng xấu hơn ở người Mỹ gốc Phi ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố kinh tế xã hội

Trên toàn cầu, BCTG là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong do tim mạch. Tuy nhiên, Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các khu vực khác nhau trên thế giới:

• Ở Mỹ Latinh, bệnh Chagas là nguyên nhân chính gây BCTG
• Ở Châu Phi, bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim liên quan đến HIV là những nguyên nhân đáng kể
• Ở châu Á, BCTG thường xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn so với các nước phương Tây

Ở trẻ em, tỷ lệ mắc BCTG hàng năm là 0,57 trường hợp trên 100.000. Tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong năm đầu tiên của cuộc đời. BCTG ở trẻ em có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm không cần cấy ghép chỉ là 50%. Nguyên nhân của BCTG ở trẻ em bao gồm viêm cơ tim, các lỗi chuyển hóa bẩm sinh và rối loạn thần kinh cơ.

BCTG gia đình, được xác định bởi sự hiện diện của hai hoặc nhiều người thân bị ảnh hưởng với BCTG, chiếm 20-35% trường hợp. Kiểu di truyền phổ biến nhất là trội trên nhiễm sắc thể thường với biểu hiện thay đổi. Các kiểu di truyền lặn, liên kết với X và ty thể cũng đã được mô tả. Xét nghiệm di truyền đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc đánh giá BCTG gia đình.

Tiên lượng của BCTG đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua với những tiến bộ trong liệu pháp dược lý và thiết bị. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Sau khi chẩn đoán, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là khoảng 50%. Các yếu tố dự đoán kết quả bất lợi bao gồm:

• NYHA chức năng lớp III-IV
• Phân suất tống máu LV <25%
• Đường kính cuối tâm trương LV > 70 mm
• Rối loạn chức năng thất phải
• Rung nhĩ
• Dấu ấn sinh học tim (ví dụ BNP, troponin)

Tóm lại, BCTG là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim, rối loạn nhịp tim và đột tử do tim. Nó ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở nam giới trung niên. Các hình thức gia đình ngày càng được công nhận. Bất chấp những tiến bộ trong điều trị, BCTG vẫn tiếp tục mang gánh nặng bệnh tật và tử vong cao. 

II. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của bệnh cơ tim giãn nở (BCTG) liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch dẫn đến rối loạn chức năng và tái cấu trúc cơ tim. Các cơ chế sinh lý bệnh chính là:

1. Đột biến gen Đột biến gen mã hóa protein cấu trúc và chức năng của tế bào cơ tim là nguyên nhân phổ biến nhất của BCTG gia đình. Những đột biến này dẫn đến:

• Rối loạn chức năng sarcomere: Các đột biến trong gen mã hóa các protein sarcomeric (ví dụ chuỗi nặng β-myosin, troponin T tim, α-tropomyosin) làm suy giảm khả năng tạo và truyền lực.
• Rối loạn chức năng khung tế bào: Các đột biến trong gen mã hóa các protein khung tế bào (ví dụ, dystrophin, desmin, vinculin) phá vỡ tính toàn vẹn cấu trúc của tế bào cơ tim và sự truyền lực.
• Rối loạn chức năng vỏ hạt nhân: Đột biến trong gen mã hóa protein vỏ hạt nhân (ví dụ, lamin A/C, emerin) dẫn đến tính dễ vỡ của hạt nhân và biểu hiện gen bị thay đổi.

2. Chấn thương qua trung gian miễn dịch

Viêm cơ tim, do nhiễm virus hoặc rối loạn tự miễn dịch, có thể dẫn đến BCTG. Các cơ chế được đề xuất bao gồm:

• Độc tính tế bào trực tiếp của virus
• Độc tế bào qua trung gian miễn dịch do bắt chước phân tử hoặc kích hoạt người ngoài cuộc
• Sự hiện diện dai dẳng của virus dẫn đến viêm mãn tính
• Tự kháng thể chống lại protein tim

3. Chấn thương do chất độc

Tiếp xúc với các chất độc như rượu, cocaine và các chất hóa trị liệu (ví dụ doxorubicin, trastuzumab) có thể gây tổn thương cơ tim trực tiếp và dẫn đến BCTG.

3. Rối loạn chuyển hóa

Rối loạn chuyển hóa có thể dẫn đến BCTG theo nhiều cơ chế khác nhau:

• Rối loạn chức năng ty thể dẫn đến thiếu năng lượng (ví dụ, bệnh cơ tim ty thể)
• Tích lũy các chất chuyển hóa độc hại (ví dụ, sắt trong bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, glycogen trong bệnh Pompe)
• Rối loạn nội tiết (ví dụ, rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh to cực)

5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

Rối loạn nhịp tim nhanh kéo dài, chẳng hạn như Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, có thể dẫn đến BCTG. Các cơ chế được đề xuất là:

• Tái cấu trúc và rối loạn chức năng tế bào do nhịp tim nhanh
• Tăng nhu cầu năng lượng và cung cấp không phù hợp
• Bất thường về xử lý canxi

Bất kể sự xúc phạm ban đầu như thế nào, con đường chung cuối cùng trong BCTG bao gồm:

1. Mất tế bào cơ do hoại tử, apoptosis hoặc autophagy
2. Xơ hóa và hình thành sẹo
3. Tái tạo tâm thất đặc trưng bởi sự giãn nở và mỏng thành

Những thay đổi này dẫn đến:

• Khả năng co bóp bị suy giảm và phân suất tống máu giảm
• Tăng sức căng thành tâm thất và phì đại bù trừ
• Thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc do tăng sức căng thành và giảm tưới máu mạch vành
• Rối loạn chức năng tâm trương do khả năng thư giãn kém và tăng độ cứng
• Hở van hai lá và van ba lá do giãn nở hình khuyên và dịch chuyển cơ nhú
• Rối loạn nhịp tim do xơ hóa và tái cấu trúc hệ thống dẫn truyền

Kích hoạt thần kinh nội tiết, đặc biệt là hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và hệ thần kinh giao cảm (SNS), xảy ra để đáp ứng với việc giảm cung lượng tim. Mặc dù có tác dụng bù trừ ban đầu, nhưng sự kích hoạt thần kinh thể dịch mạn tính góp phần vào sự tiến triển của bệnh bằng cách:

• Tăng tiền tải và hậu tải
• Thúc đẩy xơ hóa và tu sửa
• Gây độc trực tiếp lên cơ tim
• Gây rối loạn nhịp tim
• Gây co mạch ngoại vi và giữ nước

Các cytokine gây viêm, chẳng hạn như yếu tố hoại tử khối u-α (TNF-α) và interleukin-6 (IL-6), cũng tăng cao trong BCTG. Chúng góp phần vào sự tiến triển của bệnh bằng cách:

• Thúc đẩy quá trình apoptosis của tế bào cơ
• Gây phì đại và xơ hóa
• Tác dụng Giảm co bóp cơ tim
• Thay đổi tín hiệu thụ thể beta-adrenergic

Tóm lại, BCTG là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch dẫn đến tổn thương và tái cấu trúc cơ tim. Sự kích hoạt thần kinh thể dịch và các cytokine gây viêm tiếp tục kéo dài chu kỳ rối loạn chức năng. Hiểu được các cơ chế sinh lý bệnh này là rất quan trọng để phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu.

III. Vi trùng học

Mặc dù bệnh cơ tim giãn nở (BCTG) không phải là bệnh truyền nhiễm chủ yếu, nhưng các tác nhân vi sinh khác nhau có thể gây ra BCTG, đặc biệt là do viêm cơ tim. Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất là do virus, nhưng cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng.

1. Viêm cơ tim do virus

Các loại virus phổ biến nhất gây viêm cơ tim và sau đó là BCTG là:

• Coxsackievirus B (CVB): Một loại enterovirus, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm cơ tim do virus. CVB3 là chủng có tác dụng hỗ trợ tim mạch mạnh nhất.
• Adenovirus: Đặc biệt là loại huyết thanh 2 và 5.
• Parvovirus B19: Có thể gây viêm cơ tim ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Herpesvirus 6 ở người (HHV-6): Ngày càng được công nhận là nguyên nhân gây viêm cơ tim.
• Virus cúm A và B
• Cytomegalovirus (CMV)
• Virus Epstein-Barr (EBV)
• Virus viêm gan C (HCV)
• Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)

Việc chẩn đoán viêm cơ tim do virus là một thách thức. Sinh thiết nội tâm mạc bằng PCR để tìm bộ gen virus là tiêu chuẩn vàng nhưng có độ nhạy hạn chế. Các xét nghiệm huyết thanh học không đặc hiệu cho sự liên quan đến cơ tim.

2. Viêm cơ tim do vi khuẩn

Nguyên nhân gây viêm cơ tim do vi khuẩn ít gặp hơn so với do virus và bao gồm:

• liên cầu khuẩn
• tụ cầu khuẩn
• Corynebacteriae diphtheriae (bạch hầu)
• Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme)
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycoplasma viêm phổi

Viêm cơ tim do vi khuẩn thường xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng toàn thân hoặc viêm nội tâm mạc.

3. Viêm cơ tim do nấm

Viêm cơ tim do nấm rất hiếm gặp và thường xảy ra ở những vật chủ bị suy giảm miễn dịch. Tác nhân gây bệnh bao gồm:

• Aspergillus
• Candida
• Histoplasma
• Cryptococcus

4. Viêm cơ tim do ký sinh trùng

Nhiễm ký sinh trùng có thể gây viêm cơ tim và BCTG bao gồm:

• Trypanosoma cruzi (bệnh Chagas): Nguyên nhân chính gây ra BCTG ở Mỹ Latinh. Nhiễm trùng cấp tính có thể gây viêm cơ tim, trong khi nhiễm trùng mãn tính dẫn đến BCTG nhiều năm sau đó.
• Toxoplasma gondii
• Trichinella xoắn ốc
• Echinococcus (bệnh sán chó)

5. Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết, bất kể sinh vật gây bệnh, có thể dẫn đến một dạng BCTG có thể đảo ngược được gọi là bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc bệnh cơ tim nhiễm trùng. Các cơ chế bao gồm:

• Các yếu tố ức chế cơ tim trong tuần hoàn (ví dụ TNF-α, IL-1β)
• Rối loạn chức năng ty thể
• Điều hòa giảm thụ thể β-adrenergic
• Bất thường về xử lý canxi

Tóm lại, mặc dù BCTG chủ yếu không phải là một bệnh truyền nhiễm nhưng nhiều tác nhân vi sinh khác nhau, đặc biệt là virus, có thể gây viêm cơ tim dẫn đến BCTG. Việc chẩn đoán viêm cơ tim nhiễm trùng là một thách thức và thường đòi hỏi phải sinh thiết nội tâm mạc. Nhiễm trùng huyết do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể dẫn đến dạng BCTG có thể đảo ngược.

IV. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giãn nở (BCTG) có thể biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau, từ không có triệu chứng đến suy tim nặng. Các triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất là:

1. Khó thở: Khó thở, ban đầu khi gắng sức, tiến triển thành khó thở khi nghỉ ngơi khi bệnh tiến triển. Khó thở khi nằm (khó thở khi nằm thẳng) và khó thở kịch phát về đêm (khi thức dậy và khó thở) có thể xảy ra do tắc nghẽn phổi.
2. Mệt mỏi: Kết quả từ cung lượng tim thấp và có thể nghiêm trọng, hạn chế các hoạt động hàng ngày.
3. Phù: Phù ngoại biên, thường ở chi dưới, do rối loạn chức năng thất phải và tắc nghẽn tĩnh mạch. Trong những trường hợp nặng, cổ trướng và anasarca có thể xảy ra.
4. Đánh trống ngực: Nhận biết nhịp tim bất thường do rối loạn nhịp tim nhanh như Rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất.
5. Đau ngực: Thường không phải do bệnh động mạch vành mà là do thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc do căng thẳng thành tim và tăng nhu cầu oxy. Cơn đau thường mơ hồ và không liên quan đến gắng sức.
6. Ngất hoặc tiền ngất: Có thể xảy ra do rối loạn nhịp tim hoặc cung lượng tim thấp.
7. Khó chịu ở bụng: Do tắc nghẽn gan, cổ trướng hoặc đầy hơi.
8. Ho: Có thể ho khan hoặc có đờm màu hồng, sủi bọt trong phù phổi cấp.
9. Các triệu chứng của tắc mạch: Chẳng hạn như đột quỵ, do huyết khối hình thành ở tâm thất giãn và co bóp kém.

Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc BCTG gia đình, có thể không có triệu chứng và được chẩn đoán thông qua sàng lọc hoặc tình cờ.

Khi khám thực thể, các phát hiện có thể bao gồm:

1. Dấu hiệu sinh tồn: Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, huyết áp hẹp, mạch luân phiên (nhịp mạnh yếu xen kẽ), áp lực tĩnh mạch cảnh tăng (JVP).
2. Khám tim:
   • Xung đỉnh lan tỏa, lệch vị trí do phì đại LV
   • S3 phi nước đại, biểu thị tình trạng quá tải thể tích và áp suất nạp tăng cao
   • S4 phi nước đại trong một số trường hợp, cho thấy sự tuân thủ giảm
   • Tiếng thổi hở van hai lá và van ba lá do giãn vòng van
   • Nhịp không đều trong rung nhĩ
3. Khám phổi: Có ran nổ hai đáy phổi, tràn dịch màng phổi, phế âm giảm ở đáy phổi.
4. Khám bụng: Gan to, cổ chướng, trào ngược gan tĩnh mạch.
5. Tứ chi: Phù ngoại biên, tứ chi mát mẻ ở trạng thái cung lượng thấp.
6. Khám thần kinh: Dấu hiệu đột quỵ do tắc mạch.

Tóm lại, biểu hiện lâm sàng của BCTG rất khác nhau nhưng thường bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim. Bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng là cần thiết để chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

V. Chẩn đoán

Chẩn đoán BCTG bao gồm sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, nghiên cứu hình ảnh và trong một số trường hợp, xét nghiệm xâm lấn và sinh thiết. Phương pháp chẩn đoán nhằm mục đích xác nhận sự hiện diện của BCTG, đánh giá mức độ nghiêm trọng và xác định nguyên nhân cơ bản.

A. Bệnh sử và thăm khám

Một bệnh sử chi tiết nên hỏi về:

• Triệu chứng suy tim (khó thở, khó thở khi nằm, phù nề, mệt mỏi)
• Năng lực chức năng (lớp NYHA)
• Tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim hoặc đột tử do tim
• Tiền sử viêm cơ tim hoặc các bệnh toàn thân khác
• Tiếp xúc với chất độc (rượu, hóa trị, cocaine)
• Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Khám thực thể nên tập trung vào các dấu hiệu suy tim, như đã trình bày chi tiết ở phần trước.

B. Điện tâm đồ

Các phát hiện ECG trong BCTG không đặc hiệu nhưng có thể bao gồm:

• nhịp tim nhanh xoang
• Rung nhĩ Hoặc cuồng nhĩ
• Rối loạn nhịp thất (co tâm thất sớm, nhịp nhanh thất không kéo dài)
• Block nhánh trái (LBBB)
• Mở rộng tâm nhĩ trái
• Tiến triển sóng R kém
• Thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu
• Sóng Q bệnh lý (kiểu giả nhồi máu) trong một số trường hợp

C. Chụp X quang ngực

Kết quả chụp X-quang ngực trong BCTG có thể cho thấy:

• Tim to (tỷ lệ tim ngực > 0,5)
• Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi
• Phù mô kẽ hoặc phế nang
• Tràn dịch màng phổi
• Động mạch phổi nổi bật trong tăng huyết áp phổi

D. Siêu âm tim

Siêu âm tim là nền tảng của chẩn đoán và theo dõi trong BCTG. Những phát hiện chính bao gồm:

• Giãn LV (kích thước cuối tâm trương LV > 5,5 cm)
• Rối loạn chức năng tâm thu LV (phân suất tống máu < 40%)
• Giảm vận động toàn cầu
• Rối loạn chức năng tâm trương (thư giãn bất thường, đổ đầy giả bình thường hoặc hạn chế)
• Hở van hai lá và van ba lá
• Mở rộng tâm nhĩ trái
• Phản âm tự phát hoặc huyết khối trong trường hợp nặng

Các kỹ thuật siêu âm tim tiên tiến như tạo hình căng thẳng và siêu âm tim 3D có thể cung cấp thêm thông tin về chức năng cơ tim khu vực và toàn cầu.

E. Hình ảnh nâng cao

1. Chụp cộng hưởng từ tim (CMR): CMR cung cấp đánh giá chi tiết về cấu trúc và chức năng của tim. Ngoài việc xác nhận sự giãn nở và rối loạn chức năng LV, CMR có thể:
   • Định lượng thể tích tâm thất và phân suất tống máu với độ chính xác cao
   • Đánh giá các bất thường chuyển động của thành khu vực
   • Đặc điểm mô cơ tim (phù, viêm, xơ hóa, thâm nhiễm) bằng cách sử dụng bản đồ T1/T2 và tăng cường gadolinium muộn
   • Đánh giá huyết khối hoặc các khối khác
2. Chụp cắt lớp vi tính tim (CT): CT tim chủ yếu được sử dụng để đánh giá giải phẫu mạch vành và loại trừ bệnh động mạch vành nghiêm trọng là nguyên nhân gây rối loạn chức năng LV. Nó cũng có thể hình dung các buồng tim, màng ngoài tim và các cấu trúc ngoài tim.
3. Hình ảnh hạt nhân:
   • Chụp tâm thất bằng hạt nhân phóng xạ (quét MUGA) có thể đánh giá phân suất tống máu LV và RV.
   • Hình ảnh tưới máu cơ tim (SPECT hoặc PET) có thể đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ và khả năng sống sót.
   • PET cũng có thể phát hiện tình trạng viêm và chuyển hóa bất thường trong bệnh viêm cơ tim hoặc các bệnh thâm nhiễm.

F. Sinh thiết nội mạc cơ tim

Sinh thiết nội mạc cơ tim không được thực hiện thường xuyên trong chẩn đoán BCTG. Nó có thể được xem xét trong những trường hợp chẩn đoán cụ thể (ví dụ, viêm cơ tim, sarcoidosis, hemochromatosis, amyloidosis) sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị. Các rủi ro bao gồm thủng, chèn ép tim, rối loạn nhịp tim và hở van ba lá.

Tóm lại, chẩn đoán BCTG dựa trên sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, ECG, chụp X-quang ngực và nghiên cứu hình ảnh, đặc biệt là siêu âm tim và CMR. Sinh thiết nội mạc cơ tim được dành riêng cho một số trường hợp chọn lọc. Phương pháp chẩn đoán phải nhằm mục đích xác nhận sự hiện diện của BCTG, đánh giá mức độ nghiêm trọng và xác định nguyên nhân cơ bản để hướng dẫn quản lý.

VI. Quản lý

Việc quản lý BCTG nhằm mục đích cải thiện các triệu chứng, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện khả năng sống sót. Chiến lược điều trị bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc, điều trị bằng thiết bị và trong các trường hợp nặng là hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ghép tim.

A. Mục tiêu của trị liệu

• Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống
• Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và tái tạo tim
• Giảm nhập viện vì suy tim
• Giảm tỷ lệ tử vong
• Điều trị nguyên nhân cơ bản và bệnh lý đi kèm

B. Liệu pháp không dùng thuốc

1. Sửa đổi lối sống
   • Hạn chế muối (< 3 g/ngày)
   • Hạn chế dịch (< 2 L/ngày) ở bệnh nhân có triệu chứng
   • Giảm cân ở bệnh nhân béo phì
   • cai thuốc lá
   • kiêng rượu
   • Tập thể dục nhịp điệu thường xuyên ở mức dung nạp được
2. Khuyến nghị về chế độ ăn uống
   • Chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol
   • Ăn đủ chất đạm (0,8 g/kg/ngày)
   • Tránh thực phẩm giàu calo, nghèo dinh dưỡng
3. Tiêm chủng
   • Tiêm phòng cúm hàng năm
   • Tiêm phòng phế cầu khuẩn (PCV13 và PPSV23)
4. Tránh các tác nhân gây độc cho thận (NSAID, thuốc cản quang)

C. Dược lý

1. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I)
   • Điều trị đầu tiên ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu giảm
   • Cải thiện triệu chứng, giảm nhập viện và kéo dài thời gian sống
   • Ví dụ: enalapril, lisinopril, ramipril
   • Chuẩn độ đến liều dung nạp tối đa
   • Theo dõi chức năng thận và điện giải
2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
   • Thay thế cho ACE-I trong trường hợp không dung nạp (ho)
   • Ví dụ: valsartan, candesartan
3. Thuốc chẹn beta
   • Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân ổn định trừ khi có chống chỉ định
   • Cải thiện triệu chứng, giảm nhập viện và kéo dài thời gian sống
   • Ví dụ: carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol
   • Bắt đầu với liều thấp và tăng dần
   • Tránh trong suy tim mất bù cấp tính
4. Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA)
   • Khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có triệu chứng NYHA II-IV và EF ≤ 35%
   • Cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống
   • Ví dụ: spironolacton, eplerenone
   • Theo dõi chức năng thận và điện giải
5. Thuốc ức chế neprilysin thụ thể angiotensin (ARNIs)
   • Phối hợp valsartan và sacubitril (thuốc ức chế neprilysin)
   • Vượt trội hơn ACE-I trong việc giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện
   • Chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng NYHA II-IV và EF ≤ 40%
   • Thay thế ACE-I hoặc ARB
   • Tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử phù mạch
6. Thuốc lợi tiểu
   • Được sử dụng để giảm triệu chứng tắc nghẽn
   • Thuốc lợi tiểu quai (furosemide, bumetanide) được ưa chuộng hơn
   • Thuốc lợi tiểu thiazide (metolazone) có thể được thêm vào để điều trị phù nề kháng thuốc
   • Điều chỉnh liều dựa trên triệu chứng và chức năng thận
7. Ivabradine
   • Nút xoang chọn lọc If ức chế kênh
   • Giảm nhịp tim mà không ảnh hưởng đến khả năng co bóp
   • Được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp xoang, tần số tim ≥ 70 bpm và EF ≤ 35% mặc dù liều thuốc chẹn beta dung nạp tối đa
   • Cải thiện triệu chứng và giảm nhập viện
8. Digoxin
   • Có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
   • Mang lại lợi ích về triệu chứng nhưng không cải thiện khả năng sống sót
   • Theo dõi nồng độ huyết thanh (mục tiêu 0,5-0,9 ng/mL)
9. Hydralazine và isosorbide dinitrate
   • Được khuyên dùng ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có triệu chứng NYHA độ III-IV mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
   • Cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong
10. Thuốc chống đông máu
    • Được chỉ định ở những bệnh nhân bị rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối trước đó hoặc huyết khối trong tim
    • Các lựa chọn bao gồm warfarin (mục tiêu INR 2-3) hoặc thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC)

D. Trị liệu bằng thiết bị

1. Máy khử rung tim cấy ghép (ICD)
   • Khuyến cáo phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân có triệu chứng NYHA II-III và EF ≤ 35% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu trong ≥ 3 tháng
   • Khuyến cáo phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có tiền sử ngừng tim hoặc nhịp nhanh thất kéo dài
   • Giảm nguy cơ đột tử do tim
2. Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)
   • Khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng NYHA II-IV, EF ≤ 35% và thời gian QRS ≥ 150 ms (hoặc 120-149 ms với hình thái LBBB) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
   • Cải thiện triệu chứng, giảm nhập viện và kéo dài thời gian sống
   • CRT-D (với máy khử rung tim) được ưa chuộng ở hầu hết bệnh nhân
3. Máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
   • Được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc block AV cấp độ cao

E. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

1. Bơm bóng trong động mạch chủ (IABP)
   • Hỗ trợ ngắn hạn cho bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính hoặc sốc tim
   • Cầu nối để phục hồi hoặc các liệu pháp nâng cao
2. Thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD)
   • Hỗ trợ lâu dài cho bệnh suy tim tiến triển khó điều trị bằng liệu pháp nội khoa
   • Cầu nối cho việc cấy ghép hoặc trị liệu đích
   • Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) là phổ biến nhất
   • Các biến chứng bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, đột quỵ và trục trặc thiết bị

F. Ghép tim

• Điều trị dứt điểm suy tim giai đoạn cuối
• Chỉ định:
  • Các triệu chứng NYHA độ III-IV mặc dù đã điều trị nội khoa và thiết bị tối ưu
  • Đau thắt ngực khó chữa
  • Rối loạn nhịp thất tái phát đe dọa tính mạng
  • VO2 đỉnh < 12-14 mL/kg/phút khi kiểm tra gắng sức tim phổi
• Chống chỉ định:
  • Tuổi cao (> 70 tuổi)
  • Tăng áp phổi nặng không hồi phục
  • Nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính đang hoạt động
  • Bệnh đi kèm nặng (ví dụ, bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh gan nặng)
  • Bất ổn tâm lý xã hội hoặc lạm dụng chất gây nghiện
• Các biến chứng bao gồm thải ghép, nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu ghép đồng loại và bệnh ác tính

Tóm lại, việc quản lý BCTG bao gồm một cách tiếp cận nhiều mặt bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị bằng thuốc, trị liệu bằng thiết bị và trong các trường hợp nặng là hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ghép tim. Việc điều trị nên được cá nhân hóa dựa trên các triệu chứng, mức độ nghiêm trọng của bệnh và bệnh đi kèm của bệnh nhân. Theo dõi và giám sát chặt chẽ là điều cần thiết để tối ưu hóa kết quả.

VII. Tiên lượng

Tiên lượng của BCTG rất khác nhau và phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị. Bất chấp những tiến bộ trong quản lý, BCTG vẫn là một căn bệnh tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.

A. Diến biến tự nhiên

• Giai đoạn không có triệu chứng: Bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, đặc biệt là ở BCTG gia đình. Tuy nhiên, quá trình tái tạo tim cận lâm sàng đang diễn ra.
• Giai đoạn có triệu chứng: Sự khởi đầu của các triệu chứng đánh dấu một bước ngoặt trong quá trình phát triển bệnh. Các triệu chứng thường tiến triển theo thời gian, dẫn đến nhập viện tái phát và tử vong.
• Giai đoạn cuối: Đặc trưng bởi suy tim dai dẳng, rối loạn nhịp tim khó chữa và sốc tim. Khả năng sống sót bị hạn chế nếu không có các liệu pháp điều trị tiên tiến.

B. Tỷ lệ tử vong

• Tỷ lệ sống sót sau 5 năm sau khi chẩn đoán là khoảng 50%
• Tỷ lệ tử vong hàng năm là 10-20% ở bệnh nhân có triệu chứng
• Đột tử do tim chiếm 30-50% số ca tử vong, đặc biệt ở giai đoạn đầu
• Lỗi bơm là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở giai đoạn nặng

C. Yếu tố tiên lượng

1. Yếu tố lâm sàng
   • Lớp chức năng NYHA: Lớp cao hơn (III-IV) liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Huyết áp tâm thu: SBP < 100 mmHg có tiên lượng xấu hơn
   • Nhịp tim: Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Bệnh đi kèm: Rối loạn chức năng thận, tiểu đường, thiếu máu và bệnh phổi liên quan đến tiên lượng xấu hơn
2. Yếu tố siêu âm tim
   • Phân suất tống máu: LVEF < 25% liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Kích thước LV: Kích thước cuối tâm trương LV > 70 mm liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Chức năng RV: Rối loạn chức năng RV liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Hở van hai lá: MR nặng liên quan đến tiên lượng xấu hơn
3. Dấu ấn sinh học
   • Natriuretic peptide: BNP hoặc NT-proBNP tăng cao liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Troponin: Troponin tăng cao liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Dấu hiệu viêm: CRP tăng cao liên quan đến tiên lượng xấu hơn
4. Năng lực chức năng
   • Khoảng cách đi bộ 6 phút: < 300 m liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • VO2 đỉnh trong test gắng sức tim phổi: < 12-14 mL/kg/phút liên quan đến tiên lượng xấu hơn
5. Di truyền học
   • Một số đột biến gen (ví dụ LMNA, PLN) có liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • BCTG gia đình có thể có tiên lượng xấu hơn các trường hợp lẻ tẻ
6. Đáp ứng với liệu pháp
   • Thiếu tái cấu trúc ngược (cải thiện LVEF và kích thước LV) với liệu pháp nội khoa tối ưu liên quan đến tiên lượng xấu hơn
   • Không dung nạp với thuốc đối kháng thần kinh thể dịch (ACE-I, thuốc chẹn beta, MRA) liên quan đến tiên lượng xấu hơn

D. Mô hình phân tầng rủi ro

Một số mô hình phân tầng rủi ro đã được phát triển để dự đoán tiên lượng trong BCTG:

• Mô hình suy tim của Seattle: Kết hợp dữ liệu lâm sàng, thuốc, xét nghiệm và thiết bị để dự đoán khả năng sống sót sau 1, 2 và 3 năm
• Nhóm phân tích tổng hợp toàn cầu về điểm số suy tim mãn tính (MAGGIC): Kết hợp 13 biến số có sẵn để dự đoán tỷ lệ tử vong trong 1 và 3 năm
• Điểm rủi ro di truyền: Kết hợp dữ liệu di truyền để dự đoán kết quả trong BCTG gia đình

Tóm lại, tiên lượng của BCTG rất thận trọng, với tỷ lệ tử vong sau 5 năm là khoảng 50%. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng kể ở mỗi cá nhân dựa trên nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị. Đánh giá cẩn thận các yếu tố tiên lượng và sử dụng các mô hình phân tầng nguy cơ có thể giúp hướng dẫn các quyết định quản lý và tư vấn cho bệnh nhân.

VIII. Những tiến bộ mới nổi

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong việc hiểu và quản lý BCTG, vẫn còn một số nhu cầu và lĩnh vực chưa được đáp ứng cho nghiên cứu trong tương lai:

A. Y học chính xác

• Xét nghiệm di truyền: Mở rộng việc sử dụng xét nghiệm di truyền để hướng dẫn chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và sàng lọc gia đình. Phát triển các liệu pháp đặc hiệu cho gen.
• Dấu ấn sinh học: Xác định các dấu ấn sinh học mới (ví dụ: di truyền, phân tử, hình ảnh) để cải thiện chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị.
• Pharmacogenomics: Điều trị bằng thuốc phù hợp dựa trên hồ sơ di truyền của từng cá nhân để tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ.

B. Liệu pháp mới

1. Liệu pháp gen
   • Các vectơ virus liên quan đến Adeno (AAV) để cung cấp các gen mã hóa protein liên quan đến việc xử lý canxi, khả năng co bóp và tái cấu trúc ngược
   • Chỉnh sửa gen CRISPR-Cas9 để điều chỉnh các đột biến gây bệnh
2. Liệu pháp tế bào gốc
   • Tế bào gốc tự thân hoặc dị sinh (ví dụ, tế bào gốc trung mô, tế bào tiền thân tim) để thúc đẩy tái tạo cơ tim và tái cấu trúc ngược
   • Những thách thức bao gồm phân phối tế bào, cấy ghép và biệt hóa
3. Liệu pháp phân tử nhắm mục tiêu
   • Điều chế các đường truyền tín hiệu cụ thể liên quan đến việc tái cấu trúc tim (ví dụ: TGF-β, Wnt, Notch)
   • Ức chế xơ hóa và thúc đẩy sự hình thành mạch
4. Thiết bị mới
   • Máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim không dây để giảm các biến chứng liên quan đến thiết bị
   • VAD được cấy ghép hoàn toàn để cải thiện chất lượng cuộc sống
   • Theo dõi áp lực động mạch phổi không dây để tối ưu hóa việc quản lý suy tim
5. Cấy ghép xeno
   • Sử dụng tim lợn biến đổi gen để thay thế tim người hiến tặng
   • Những thách thức bao gồm khả năng miễn dịch, nguy cơ nhiễm trùng và cân nhắc về mặt đạo đức

C. Phòng ngừa

• Phát hiện sớm: Xây dựng chiến lược sàng lọc cho các nhóm có nguy cơ cao (ví dụ: thành viên gia đình của bệnh nhân BCTG)
• Sửa đổi yếu tố nguy cơ: Thúc đẩy thay đổi lối sống (ví dụ, cai rượu, kiểm soát huyết áp) để ngăn ngừa BCTG
• Tiêm chủng: Phát triển vắc-xin chống lại virus hướng tim (ví dụ: coxsackievirus, adenovirus)

D. Y học tái tạo

• Tế bào gốc đa năng cảm ứng (iPSC): Tạo ra tế bào cơ tim dành riêng cho bệnh nhân để mô hình hóa bệnh, thử nghiệm thuốc và liệu pháp tế bào
• Kỹ thuật mô: Tạo các miếng vá tim nhân tạo sinh học hoặc toàn bộ trái tim bằng cách sử dụng giàn giáo và tế bào gốc

E. Giám sát được cá nhân hóa

• Thiết bị đeo được: Sử dụng đồng hồ thông minh, miếng dán và quần áo để liên tục theo dõi nhịp tim, nhịp điệu và huyết động
• Giám sát từ xa: Tích hợp dữ liệu từ các thiết bị cấy ghép, thiết bị đeo và hồ sơ sức khỏe điện tử để tối ưu hóa liệu pháp điều trị và phát hiện sớm tình trạng mất bù
• Trí tuệ nhân tạo: Phát triển các thuật toán học máy để dự đoán kết quả và hướng dẫn quản lý dựa trên dữ liệu của từng bệnh nhân

Tóm lại, tương lai của quản lý BCTG nằm ở y học chính xác, các liệu pháp mới, phòng ngừa, y học tái tạo và theo dõi cá nhân hóa. Việc tích hợp các phương pháp này có khả năng cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho những bệnh nhân mắc căn bệnh phức tạp và đầy thách thức này.

IX. TÓM TẮT ĐIỂM CHÍNH

1. BCTG là một bệnh không đồng nhất với nhiều nguyên nhân. Đánh giá kỹ lưỡng là cần thiết để xác định nguyên nhân cơ bản và hướng dẫn quản lý.
2. Tiền sử gia đình rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân BCTG, vì 20-50% trường hợp có thể mang tính chất gia đình. Xét nghiệm di truyền và sàng lọc gia đình nên được xem xét.
3. Thuốc ức chế ACE (hoặc ARB) và thuốc chẹn beta là nền tảng của liệu pháp y tế cho BCTG. Chúng nên được bắt đầu sớm và điều chỉnh đến liều dung nạp tối đa.
4. Nên bổ sung thêm thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) ở những bệnh nhân có triệu chứng NYHA độ II-IV và EF ≤ 35% vẫn có triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta.
5. Ở những bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có triệu chứng NYHA độ III-IV mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, sự kết hợp giữa hydralazine và isosorbide dinitrate đã được chứng minh là cải thiện kết quả.
6. Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng NYHA II-IV, EF ≤ 35% và thời gian QRS ≥ 150 ms (hoặc 120-149 ms với hình thái LBBB) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
7. Máy khử rung tim cấy ghép (ICD) được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân có triệu chứng NYHA độ II-III và EF ≤ 35% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu trong ≥ 3 tháng.
8. Ở những bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị nội khoa và thiết bị, nên xem xét sử dụng thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) và ghép tim. Việc giới thiệu sớm đến một trung tâm suy tim cấp cao là rất quan trọng.
9. Tiên lượng ở BCTG rất khác nhau và phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị. Đánh giá cẩn thận các yếu tố tiên lượng và sử dụng các mô hình phân tầng nguy cơ có thể giúp hướng dẫn các quyết định quản lý và tư vấn cho bệnh nhân.
10. Theo dõi và theo dõi thường xuyên là rất cần thiết ở bệnh nhân BCTG để đánh giá đáp ứng với điều trị, điều chỉnh thuốc và phát hiện sớm các dấu hiệu mất bù. Điều này nên bao gồm đánh giá lâm sàng, siêu âm tim và xét nghiệm dấu ấn sinh học nếu thích hợp.

BAN BIÊN TẬP MEDIPHARM