Bài giảng xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc tá tràng mà trong đó phần lớn là do  vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm cấp:

Các xét nghiệm cần làm cấp cứu khi tiếp nhận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên nghi ngờ do nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Công thức máu, đông máu cơ bản.

Sinh hoá: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CK, CK-MB, troponin T, Bil TP, điện giải đồ.

Nhóm máu, HIV.

Điện tâm đồ.

Nội soi dạ cấp cứu: càng sớm càng tốt sau khi hồi sức ổn định.

Xét nghiệm đánh giá gan mật (xem bài xơ gan chung)

Sinh hóa: protein, albumin, GGT, bilirubin TT, aFP.

Xét nghiệm đánh giá nguyên nhân: sắt, feritin, ceruloplasmin, virut (HBsAg, anti HCV, HEV IgM nếu có vàng da nhiều).

Tổng phân tích nước tiểu: nếu cổ trướng làm thêm điện giải đồ niệu.

Thăm dò hình ảnh: siêu âm ổ bụng, XQ tim phổi (nếu sốt, tràn dịch đa màng), CT Scanner gan mật (nghi ngờ K hóa)…

Mức độ xuất huyết tiêu hóa:

Xét nghiệm đánh giá gan mật (xem bài xơ gan chung)

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo Hội Nội soi Nhật Bản:

Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi.

Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch ngoằn ngoèo, chiếm < 1/3 lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi.

Độ III (lớn): Giãn tĩnh mạch lớn, nhiều dấu đỏ, chiếm > 1/3 lòng thực quản.

Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K:

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí bờ cong nhỏ (GOV1).

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2).

Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1).

Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).

Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD: 

Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.

Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn tĩnh mạch 5 – 10 mm.

Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị XHTH cấp tính

Nguyên tắc:  hồi sức tích cực, điều trị cầm máu và phòng hôn mê gan

Hồi sức 

Tư thế: bệnh nhân đầu thấp, nghiêng mặt.

Đảm bảo đường thở: đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch: thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút, đặt nội khí quản: bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp.

Bù lại khối lượng tuần hoàn: để ổn định huyết động là ưu tiên hàng đầu.

Đặt đường truyền tĩnh mạch: Ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.

Bồi phụ thể tích: truyền tĩnh mạch đẳng trương 20 ml/kg/giờ. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng  mạch.

Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu:

Truyền khối hồng cầu:

Duy trì Hb 70 – 90 g/l ( đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá ổn định)

Duy trì Hb ≥ 100g/l ở bệnh nhân > 60 tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch có triệu chứng cơn đau thắt ngực.

Chế phẩm máu: 

Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi fibrinogen < 1g/l, hoặc INR > 1.5.

Truyền khối tiểu cầu khi BN đang xuất huyết mà TC < 50G/l.

Điều trị cầm máu

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: (tác dụng làm co mạch tạng → giảm ALTMC), có thể dùng một trong các thuốc ngay khi nhập viện nếu nghĩ đến XHTH do tăng ALTMC:

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng thuốc.

Nội soi sớm: trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt TMTQ hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày, chú ý bảo vệ đường thở (đặt NKQ nếu cần).

Phối hợp giữa thuốc làm giảm ALTMC và nội soi cầm máu là biện pháp hữu hiệu đối điều trị XHTH do tăng ALTMC.

Đặt stent kim loại để cầm máu giãn vỡ TMTQ: chỉ định khi thắt búi giãn thất bại.

Sonde blakemore: áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác (nội soi cầm máu, TIPs) hoặc khi thắt TMTQ thất bại (do sẹo, xơ thực quản), thời gian lưu sonde không quá 24h và nhiều biến chứng.

10-20% điều trị nội soi và nội khoa thất bại khi đó phải tiến hành TIPS, hoặc  phẫu thuật nối cửa – chủ.

Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

Kháng sinh: Ceftriaxone tiêm TM 1g/ngày (có thể cephalosporin 3) đối với xơ gan child B, C và nguy cơ kháng quinolon cao hoặc Ciprofloxacin 500mg (2 lần/ngày) hoặc Norfloxacin 400mg (2 lần/ngày) trong 5- 7 ngày với xơ gan child A, nguy cơ kháng quinolon thấp.

Lactulose đường uống hoặc thụt tháo (chỉnh liều để BN duy trì phân mềm).

Điều trị dự phòng chảy máu

BN đã XHTH: phối hợp thuốc và nội soi can thiệp

Thuốc: dùng ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc tăng dần mỗi 2-3 ngày cho tới khi nhịp tim giảm 25% (hoặc nhịp tim duy trì 55- 60 lần/phút, huyết áp tối đa ≥ 90mmHg).

Propranolol: khởi liều 20 – 40 mg, 2 lần ngày

Liều tối đa: 320mg/ ngày (BN không có cổ trướng) và 160mg/ ngày (BN có cổ trướng).

Nadolol: bắt đầu liều 20 – 40 mg/ngày, dùng 1 lần ngày.

Liều tối đa 160mg/ ngày (BN không có cổ trướng), 80mg/ngày (BN có cổ trướng).

Không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng, cần phối hợp các thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc.

Carvedilol: Chỉ định khi các thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc không có hiệu quả, dự phòng XHTH tiên phát. Liều khởi đầu 3,125 mg x 2 lần/ngày .Liều tối đa 6,25mg x 2 lần/ngày, Không cần theo dõi nhịp tim. Đích: huyết áp tối đa ≥ 90mmHg

Lưu ý khi dùng chẹn beta giao cảm không chọn lọc

Đánh giá có chống chỉ định chung (bệnh phổi mạn tính, rối loạn nhịp tim chậm (BAV II,III)..

Tránh dùng liều cao đối với cổ chướng kháng trị, nhiễm trùng dịch cổ chướng (propranolol < 160 mg/ngày, nadolol < 80 mg/ngày)

Cổ chướng kháng trị có suy tuần hoàn nặng (Na máu< 130mmol/l, HA tối đa < 90mmHg, hội chứng gan thận ) nên giảm liều hoặc tạm dừng thuốc. Dùng lại thuốc khi chức năng tuần hoàn cải thiện.

PPI chỉ sử dụng khi có loét kèm theo.

Nội soi thắt  tĩnh mạch thực quản (TMTQ): sau 4-8 tuần dự phòng nguy cơ chảy máu lại. Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không c n khả năng thắt được. Sau đó 3- 6 tháng nội soi kiểm tra lại.

Tiêm Histoacryl tĩnh mạch dạ dày giãn: giãn TM GOV1 + GOV2: nội soi tiêm xơ + thuốc làm giảm áp lực TMC, giãn TM GOV1 + IGV1: TIPS và BRTO: được ưu tiên, nội soi tiêm xơ chỉ định trong khi chờ hoặc 2 phương pháp này không khả thi. Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.

Đối với giãn tĩnh mạch lạc chỗ (tá tràng, đại tràng, hồi tràng) có biến chứng xuất huyết cần đánh giá hệ thống mạch tại búi giãn và lựa chọn phương pháp cầm máu: thắt búi giãn, tiêm xơ histoacryl, đặt coil dưới siêu âm nội soi, BRTO, TIPPs

Hình 8-1:hướng dẫn xử trí XHTH cấp do tăng áp lực TMC

BN chưa bị XHTH

Nội soi thực quản dạ dày: phát hiện búi giãn TMTQ, dạ dày phải được tiến hành cho tất cả BN xơ gan.

Dự phòng ở BN xơ gan có hay không giãn TMTQ (xem hình

Có giãn TM dạ dày: dùng chẹn beta giao cảm không chọn lọc hoặc carvedilol dự phòng chảy máu tiên phát.

Hình 8-2: hướng dẫn xử trí giãn tĩnh mạch thực quản

TÀI LIỆU THAM KHẢO

G Garcia-Tsao, AJ. Sanyal, ND. Grace et al (2007). Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage. AASLD PRACTICE GUIDELINES. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3,: 922938

TD.Boyer1, ZJ. Haskal (2010). AASLD PRACTICE GUIDELINES AASLD Practice Guidelines: The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension. HEPATOLOGY: 1-16

G G-Tsao, Jbosch 2010. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med ;362:823-32.

G Garcia-Tsao, JG. Abraldes et al (2017):  Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. PRACTICE GUIDANCE | HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1, 2017:310-325