1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao.
Đặc trưng và tổn thương giải phẫu trong bệnh lý viêm phổi là khối đông đặc của nhu mô phổi, về giải phẫu bệnh người ta chia ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
Ngày nay mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng viêm nhiễm cấp tính ở phổi vẫn còn là nguyên nhân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em ở dưới 1 tuổi và người già. Hàng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện, và có tới 14% số bệnh nhân này tử vong. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57- 70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư.
Viêm phổi là bệnh thường gặp. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý). Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi – đứng thứ 4 trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ ĐlỀU KIỆN THUẬN LỢI CỦA VIÊM PHỔI
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Căn nguyên gây viêm phổi đầu tiên được phát hiện là phế cầu khuẩn Gram dương được Talamon phân lập từ 1883.
Hiện nay, viêm phổi do rất nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và virus cúm.
2.2. Điều kiện thuận lợi
– Thời tiết lạnh, bệnh xảy ra về mùa đông.
– Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu.
– Nghiện rượu.
– Chấn thương sọ não, hôn mê.
– Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu.
– Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống.
– Bệnh ở tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan.
– Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.
3. CƠ CHẾ SINH BỆNH
3.1. Đường vào
Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường vào sau đây:
– Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
– Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
– Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.
– Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi.
3.2. Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài. Vai trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp, IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus, IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.
Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh.
4. TỔN THƯƠNG GlẢI PHẪU BỆNH
– Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường gặp ở thùy dưới phổi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn.
– Có khi bị nhiều thùy phổi.
– Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec.
4.1. Giai đoạn sung huyết
Vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây bệnh.
4.2. Giai đoạn gan hoá đỏ
Sau khi bị bệnh 1-2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu. Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn.
4.3. Giai đoạn gan hóa xám
– Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.
– Tổn thương giải phẫu bệnh trong phế quản phế viêm: những vùng tổn thương rải rác cả hai phổi, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tổn thương tuổi cũng khác nhau, phế quản bị tổn thương nặng hơn; cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Triệu chứng của viêm phổi thùy
– Triệu chứng toàn thể:
+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 – 40°C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.
+ Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở3.0. người già triệu chứng thường không rầm rộ.
+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
+ Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng.
– Triệu chứng thực thể:
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào.
– Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc:
+ Gõ đục.
+ Rung thanh tăng.
+ Rì rào phế nang mất.
+ Có tiếng thổi ống.
+ Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.
+ Xét nghiệm:
- Công thức máu: bạch cầu tăng 15-25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen.
Tiến triển
– Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc.
– Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau một tuẫn lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có thể vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do trụy tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.
5.2. Triệu chứng phế quản phế viêm
Trong nhiều năm trở lại đây người ta thấy viêm phổi thùy do phế cầu cổ điển giảm đi rất nhiều, trái lại xuất hiện nhiều phế quản phế viêm.
– Viêm phổi thùy khởi phát đột ngột ở người khỏe mạnh, phế quản phế viêm thứ phát trên những bệnh nhân bị các bệnh:
+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt, xuất huyết.
+ Bệnh nung mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ.
+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu.
+ Ứ đọng phổi: suy tim.
– Triệu chứng:
+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 – 38°C.
+ Đau ngực không rõ rệt.
+ Ho và khạc đờm đặc có mủ.
– Thời kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
+ Khám phổi: có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả hai bên phổi.
– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên nhất là ở vùng đáy.
– Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
6.1.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi thuỳ dựa vào
– Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ.
– Có cơn rét run và sốt cao 39°C – 40°C.
– Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao.
– Đau ngực có khi rất nổi bật.
– Ho và khạc đờm màu gỉ sắt.
– Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng thổi ống.
– X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài.
– Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.
6.1.2. Chẩn đoán xác định phế quản phế viêm
– Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc các bệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng.
– Bệnh khởi phát từ từ. Sốt nhẹ 37°5 – 38°C.
– Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
– Khám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ran rít và ran nổ từng vùng. Gõ có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường.
– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là ở vùng đáy.
6.1.3. Chẩn đoán vi sinh
Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, nhất là ở các trường hợp nặng, bao gồm:
– Đờm: nhuộm soi tươi và cấy.
– Cấy máu.
– Cấy dịch màng phổi.
– Cấy dịch phế quản.
– Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh,..
– Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
– PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
6.2. Một số thể lâm sàng đặc biệt
– Thể đau bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau quặn thận, bụng chướng và sờ vào rất đau, thường xảy ra khi thùy dưới phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp X-quang phổi để xác định.
– Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám phổi và chụp phổi để xác định.
– Thể vàng da, vàng mắt: có khi rất rõ, giống trường hợp viêm gan do virus, cần khám phổi kỹ và chụp phổi để xác định.
6.3. Chẩn đoán phân biệt
– Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.
– Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định).
– Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.
– Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng… là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi.
– Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi – với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một tháng thì nên nghĩ đến ung thư, nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.
– Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bị bội nhiễm. Bệnh nhân sốt kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ. Hình ảnh X-quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng. Bệnh nhân có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày, cần chụp phế quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao để xác định.
7. BIẾN CHỨNG
Ngày nay, nhờ có nhiều kháng sinh hiệu nghiệm, tiên lượng bệnh viêm phổi tốt hơn nhiều, tuy vậy những biến chứng của viêm phổi vẫn còn gặp.
7.1. Biến chứng tại phổi
– Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
– Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi: bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng sốc.
– Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi.
– Áp xe phổi: rất thường gặp, do điều kiện kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X-quang: có một hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.
– Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa.
7.2. Biến chứng ngoài phổi
– Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng phổi gây tràn dịch màng phổi, dịch vàng chanh, số lượng ít, chóng khỏi.
– Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.
– Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ.
7.3. Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa hơn
– Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
– Viêm khớp do vi khuẩn: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.
– Viêm màng não: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng, protein dịch não tủy tăng, glucose giảm, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. Cấy dịch não tủy có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
– Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.
– Viêm tai xương chũm: thường gặp ở trẻ em.
– Viêm thận: ít xảy ra.
– Áp xe não: hiếm gặp.
7.4. Biến chứng tim mạch
– Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu và đôi khi rung nhĩ.
– Suy tim: xảy ra trong tình trạng sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ máu ngoại biên.
– Sốc: hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tím môi, tiên lượng dè đặt.
7.5. Biến chứng tiêu hóa
– Biểu hiện da vàng, vàng mắt do suy gan vì thiếu oxy và tan huyết ở nơi tổ chức phổi bị viêm.
– Có khi biểu hiện liệt hồi tràng, ỉa chảy, nhất là ở trẻ em.
7.6. Biến chứng thần kinh
Vật vã, mê sảng, xảy ra ở người già, người nghiện rượu.
8. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM PHỔI
Những yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim sung huyết và đái tháo đưòng. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn trên những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, hay viêm phổi do hít phải.
8.1. Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi theo tiêu chuẩn Fine
– Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra bảng 19 yếu tố để đánh giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
– Cách phân loại theo tiêu chuẩn Fine như sau:
+ Bệnh nhân tuổi < 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch < 125 lần/phút, tần số thở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu > 90 mmHg, nhiệt độ > 35°C được xếp vào Fine I.
+ Các trường hợp khác, việc xếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine theo bảng 1:
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Fine
| Thông số | Điểm | |
| Nhân khẩu học | Nam | Tuổi (năm) |
| Nữ | Tuổi (năm) – 10 | |
| Sống ở nhà diều dưỡng | + 10 | |
| Bệnh kèm theo | Ung thư | + 30 |
| Bệnh gan | + 20 | |
| Suy tim sung huyết | + 10 | |
| Bệnh mạch máu não | + 10 | |
| Bệnh thận | + 10 | |
| Dấu hiệu thực thể | Biến đổi ý thức | + 20 |
| Mạch ≥ 125 L/phút | + 20 | |
| Thở ≥ 30 L/phút | + 20 | |
| Huyết áp tâm thu < 90mmHg | + 15 | |
| Nhiệt độ < 35°C hay > 40°C | + 10 | |
| Xét nghiệm và X- quang | pH máu động mạch < 7,35 | + 30 |
| Creatinine ≥ 145 pmotlL | + 20 | |
| Natrium < 130 mmol/L | + 20 | |
| Glucose ≥ 14 mmol/L | + 10 | |
| Hematocrit < 30% | + 10 | |
| PaO2< 60 mmHg hay SaO2 < 90% | + 10 | |
| Tràn dịch màng phổi | + 10 | |
Bảng 2.2. Phân loại tiêu chuẩn Fine
| Tiêu chuẩn | Điểm |
| Fine I | Không có yếu tố dự báo |
| Fìne II | <70 |
| Fìne III | 71-90 |
| Fine IV | 91-130 |
| Fine V | > 130 |
Với Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú; Fine IV, V điều trị nội trú.
Bảng 2.3. Tỷ lệ tử vong theo phân độ Fine
| Tiêu chuẩn | Điểm | Số bệnh nhân | Tỷ ỉệ tử vong (%) |
| Fine 1 | Không có yếu tố dự báo | 3.034 | 0,1 |
| Fine II | ≤ 70 | 5.778 | 0,6 |
| Fine III | 71-90 | 6.790 | 2,8 |
| Fine IV | 91 -130 | 13.104 | 8,2 |
| Fine V | > 130 | 9.333 | 29,2 |
8.2. Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
– Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng, thưòng được sử dụng trên lâm sàng.
Bảng 2.4. Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
| Ký hiệu | Chú thích | Tiêu chuẩn |
| C | Confusion | Thay đổi ý thức |
| U | Urê máu | Urê máu > 7mmol/lít |
| R | Raspiratory rate | Nhịp thở ≥ 30 lần/phút |
| B | Blood pressure | Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc Huyết áp tâm trương < 60mmHg |
| 65 | Tuổi | Tuổi ≥ 65 |
– Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0 – 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu tổng điểm CURB > 4 nên xem xét điều trị tại khoa Hồi sức.
Bảng 2.5. Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB 65
| Số yếu tố nguy cơ | Tỷ lệ tử vong (%) | Khuyến cáo nơi điều trị |
| 0 | 0,7 | Ngoại trú |
| 1 | 2,1 | |
| 2 | 9,2 | Nội trú (ngắn hạn) |
| 3 | 14,5 | Nội trú (khoa Hô hấp) |
| 4 | 40 | ICU |
| 5 | 57 |
9. ĐIỀU TRỊ
– Chế độ ăn uống nghỉ ngơi; thức ăn lỏng, dễ tiêu; uống nhiều nước hoa quả.
– Thở oxy.
– Cân bằng nước – điện giải: đặc biệt khi có sốt cao, hoặc khi bệnh nhân nặng, đe dọa tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
– Kháng sinh: dùng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.
* Viêm phổi nhẹ, nặng vừa
+ Penicillin G phối hợp nhóm macrolid (erythromycin 1 g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày)
+ Amoxicilin 30 – 50 mg/kg/ngày phối hợp nhóm macrolid (erythromycin 1g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày)
+ Có thể dùng β – lactam/ức chế men β – lactamase (amoxicilin – clavulanat) phối hợp nhóm macrolid
+ Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1,5 g x 3 lần/ngày hoặc celotaxim 1g x 3 lần/ngày) phối hợp nhóm macrolid.
* Viêm phổi nặng
+ Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày) hoặc β- lactam/ức chế men β-lactamase 1 g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid.
+ Liệu pháp thay thế: cephalosporin thế hệ 3 phối hợp fluoroquinolon (levofloxacin 0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày).
+ Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
– Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da.
– Xét thở máy nếu PaO2< 60mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%.
– Nếu có truỵ tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl, glucose đẳng trương) duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H2O. Nếu huyết áp vẫn thấp < 90mmHg, cần dùng các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin).
10. NHỮNG THỂ VIÊM PHỔI KHÁC
10.1. Viêm phổi do virus :
– Còn gọi là viêm phổi không điển hình, viêm phổi xung huyết – viêm phổi không điển hình do virus vẹt (Psittacose), virus chim (Ornithose), virus Coxacki, Ricketsi, sốt Q.
– Ngày nay người ta đã phân lập ra được nhiều loại virus gây bệnh hô hấp như influenza, Adeno – virus, para – influenza virus, Rhino virus, coryza virus và người ta cũng chế ra được nhiều loại vaccin để tiêm phòng bệnh virus hô hấp.
– Tổn thương giải phẫu bệnh học: viêm tiểu phế quản, vách phế quản xâm nhập bạch cầu đa nhân, phế nang chứa dịch viêm và hồng cầu.
– Triệu chứng: bệnh xảy ra trong các vụ dịch: cúm …
+ Sốt cao 39° – 40°C, mệt mỏi, chán ăn.
+ Khó thở, nhịp tim nhanh.
+ Khạc đờm có mủ.
– X quang: những đám mờ không đều.
– Xét nghiệm:
+ Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ Phản ứng ngưng kết lạnh dương tính.
– Tiến triển: bệnh sẽ khỏi trong vòng 1-2 tuần lễ.
– Điều trị:
+ Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau.
+ Các thuốc chống vìrus: bệnh nhân nguy cơ cao với các triệu chứng nhiễm cúm điển hình xuất hiện dưới 2 ngày, có dịch cúm: dùng thuốc kháng virus như amantadin, rimantadin hoặc Oseltamivir.
+ Acyclovir cho nhiễm Herpes simplex, virus zona, virus thủy đậu,
+ Ribavirin cho virus hợp bào hô hấp.
+ Kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn
+ Nghỉ ngơi.
10.2. Viêm phổi do tụ cầu
– Giống phế quản phế viêm, nhiều ổ áp xe nhỏ ở phổi có khi nhiều bóng hơi tròn ở 2 phổi. Có thể có tràn khí – tràn mủ màng phổi, hoặc tràn khí trung thất.
– Thứ phát sau nhiễm tụ cầu ở da, có khi xảy ra trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu.
– Tổn thương giải phẫu bệnh: phế quản phế viêm chảy máu.
– Điều trị: phải dùng kháng sinh liều cao nhất là trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết:
+ Oxacillin (Bristopen), methixillin: liều 4-8 g/ngày.
+ Cephalosporin thế hệ 3: liều 4-8 g/ngày, 2 kháng sinh trên thường được kết họp với amikacin liều 10-15mg/kg/ngày.
+ Tụ cầu kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc: vancomycin liều 2-3g/ngày.
10.3. Viêm phổi do Klebsiella Pneumoniae
Bệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu, giống phế quản phế viêm.
– Tổn thương giải phẫu bệnh; hoại tử vách phế nang.
– Điều trị: penicillin ít hiệu quả, thường dùng cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với nhóm amynoglycosid, nhóm quinolon và chloramphenicol.
10.4. Viêm phổi do Haemophylus influenzae
– Bệnh hay gặp ở trẻ em, ít khi ở người lớn. Tổn thương giải phẫu bệnh: viêm tiểu phế quản chảy máu, có khi gây phù phổi do chảy máu.
– Điều trị: penicillin ít hiệu quả, phải cho cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol.
10.5. Viêm phổi do hít phải
Xảy ra ở người hôn mê, mất ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn bằng ống thông, có lỗ rò khí quản thực quản, lỗ rò phế quản thực qụản.
– Vi khuẩn gây bệnh thường là các vi khuẩn gram âm, yếm khí.
10.6. Viêm phổi do ứ đọng
– Nguyên nhân do ứ đọng mạn tính ở phổi, xảy ra ở người có bệnh tim, suy tim, bệnh nhân nằm lâu ứ đọng làm tắc phế quản và ứ đọng phế nang tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh.
– Nghe phổi có ran ẩm ở hai đáy. X-quang: góc sườn hoành tù.
10.7. Viêm phổi do xạ trị
Xảy ra ở những người xạ trị ung thư phổi. Xuất hiện 1-2 tuần hoặc hàng tháng sau xạ trị. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, ho, và khạc đờm, có khi tràn dịch màng phổi.
10.8. Viêm phổi sặc dầu
– Nguyên nhân: nhỏ mũi thuốc có dầu, giọt dầu lọt vào phổi, sặc xăng, sặc dầu hỏa, sặc dầu mazut ngày nay rất thưòng gặp. Bệnh xảy ra ngay sau khi bị sặc. Thường nặng, có thể tiến triển thành hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS): ngay sau sặc dầu, bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái.
– Khám phổi: có hội chứng đông đặc, có khi bị toàn bộ một phổi, nhất là sặc dầu mazut.
– X-quang: có hình mờ đều thường là thùy dưới phổi phải.
– Điều trị: cần theo dõi sát, khi có dấu hiệu suy hô hấp, cho thở oxy. Xét đặt nội khí quản cho thở máy chế độ PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) khi có dấu hiệu suy hô hấp.
10.9. Hội chứng Loeffler
– Nguyên nhân: do ấu trùng giun đũa đi qua phổi gây viêm phổi.
– Giải phẫu bệnh: phổi bị xâm nhập bạch cầu ái toan, tương bào và tế bào khổng lồ.
– Triệu chứng: rất kín đáo, sốt nhẹ hoặc không sốt, ho và ít khạc đờm.
– Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ, có thể có tiếng cọ màng phổi.
– X-quang: nhiều đám mờ đa dạng và biến đi sau 4-8 ngày.
– Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tăng 10-20% có khi đến 50%.
– Xét nghiệm đờm có thể thấy ấu trùng giun.
– Xét nghiệm phân: trứng giun.
– Điều trị triệu chứng. Bệnh tự khỏi sau 4-8 ngày.
10.10. Viêm phổi do dịch hạch
– Viêm phổi do dịch hạch thường do tiếp xúc trực tiếp, hít phải trực khuẩn dịch hạch, khoảng 5% dịch hạch thể phổi.
– Bệnh nhân sốt khó thở, ho khạc đờm có máu, xảy ra trong các vụ dịch, tìm vi khuẩn dịch hạch trong hạch và trong đờm. Nếu không được điều trị, tử vong xảy ra sau 2-4 ngày.
– Kháng sinh thường dùng: streptomycin; chloramphenicol; tetracyclin; biseptol; kanamycin; gentamicin.
11. PHÒNG BỆNH
Bệnh viêm phổi và phế quản phế viêm rất phổ biến, số bệnh nhân nằm viện cũng như số bệnh nhân điều trị ngoại trú rất nhiều, đứng hàng thứ hai sau bệnh tiêu hóa. Mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng biến chứng và tử vong vẫn còn, vì vậy phòng bệnh là rất quan trọng.
– Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng: viêm xoang có mủ, viêm amiđan có mủ, viêm họng, bằng kháng sinh toàn thân hay khí dung.
– Điều trị tốt các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, giãn phế quản.
– Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào.
– Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.
– Ngày nay người ta đã chế ra vaccin của nhiều loại virus, vi khuẩn để tiêm phòng.