TÊN BÀI GIẢNG: Suy tuyến giáp
THỜI GIAN: 180 phút (4 tiết)
ĐỐI TƯỢNG: Các bác sỹ tham gia khóa đào tạo lại
PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN DẠY HỌC:
Phương pháp dạy học tích cực: Học viên tự nghiên cứu bài trước, giảng viên chỉ nhấn mạnh những điểm quan trọng và trao đổi, trả lời thắc mắc.
Phương tiện dạy học: Laptop, Projector, bảng trắng và bút viết bảng
MỤC TIÊU BÀI HỌC: Sau khi học xong bài này các học viên phải có khả năng:
1. Kể được nguyên nhân và phân loại suy tuyến giáp
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của suy tuyến giáp.
3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được suy tuyến giáp
4. Điều trị được bệnh suy tuyến giáp
NỘI DUNG BÀI HỌC:
1. ĐỊNH NGHĨA: Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp => giảm sản xuất các Hormon giáp dưới mức bình thường => tổn thương các mô, và RL chuyển hoá.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH:
2.1. Nguyên nhân: Các nguyên nhân phổ biến là
Suy giáp tiên phát: Tổn thương tại tuyến giáp, xét nghiệm có TSH tăng.
Tổn thương tự miễn: Viêm tuyến giáp Hashimoto
Tổn thương do virus: Viêm tuyến giáp bán cấp
Tổn thương do điều trị: Phẫu thuật, kháng giáp trạng tổng hợp quá liều
Quá tải (thừa nhiều) Iode: Hiệu ứng Wolff – Chaikoff:
Suy giáp thứ phát: Tổn thương tuyến yên và/ hoặc vùng dưới đồi, xét nghiệm có TSH không tăng:
Suy tuyến yên: HC Sheehan: Suy giáp cấp 2
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi: Suy giáp cấp 3
Suy giáp do nguyên nhân đặc biệt: Suy giáp cấp 4: Hormone giáp bị đề kháng ở ngoại biên, nên bị mất tác dụng.
2.2. Hậu quả của suy giáp:
Giảm chuyển hóa
Giảm chuyển hoá cơ bản, giảm tiêu thụ oxy, giảm thân nhiệt
Giảm dị hoá lipid => tăng Cholesterol máu
Giảm hấp thu glucose ở ruột => đường máu thấp hoặc hạ đường máu.
Tăng các men tại cơ như CPK, LDH, GOT; Khối cơ bị thâm nhiễm
Biến đổi chung:
Thâm nhiễm Mucopolychacarid, Acid Hyaluronique và Chondroitine ở mô kẽ kết hợp với có tăng tính thấm mao mạch với Albumin gây phù mô kẽ ở da, cơ tim….
Ngoài ra còn có tổn thương lông tóc, tổn thương cơ tim, tràn dịch màng tim, giảm nhu động ruột gây táo bón và giảm tiết Erythropoietine gây thiếu máu.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Trường hợp điển hình là 1 BN nữ, tuổi trên 50 hoặc sau mãn kinh, các triệu chứng diễn tiến từ từ nên thường được chẩn đoán muộn.
3.1. Hội chứng da, niêm mạc, lông tóc móng
Da mặt dầy, mất các nếp nhăn, và có màu vàng sáp. Mi mắt phù nhất là mi dưới. Gò má tím do có nhiều mao mạch dãn.
Bàn tay bàn chân dầy, ngón tay to, khó gấp. Da tay chân lạnh đôi khi tím. Gan bàn tay và gan bàn chân vàng do ứ đọng tiền Vitamin A ((- Caroten, có màu vàng).
Thâm nhiễm lưỡi => lưỡi to, dầy; dây thanh đới => nói khàn; niêm mạc mũi => ngủ ngáy; thâm nhiễm vòi Eustache => ù tai, nghe kém.
Tóc, lông khô, dễ rụng. Móng chân, móng tay cũng khô, dễ gẫy.
3.2 Hội chứng giảm chuyển hoá: Biểu hiện
Rối loạn điều hoà thân nhiệt: BN sợ lạnh, hạ nhiệt độ, thích mùa hè.
Tại thận: Giảm mức lọc cầu thận, giảm khả năng đào thải nước => tiểu ít.
Tăng cân mặc dù ăn kém (do bị xâm nhiễm).
Táo bón mạn tính do giảm nhu động ruột.
Tim mạch: Nhịp tim chậm, HA thấp, có thể có tràn dịch màng tim ít.
Hô hấp: Thở nông, và chậm.
Thiếu máu do giảm tổng hợp Hemoglobin, thiếu sắt, thiếu Vitamin B9, B12…
Thần kinh cơ: Yếu cơ, đau cơ, hay bị chuột rút cơ. Phản xạ gân xương giảm – mất.
Tâm thần: Mệt mỏi, thờ ơ, khó tập trung. Các BN thường có lãnh cảm, giảm nhu cầu và khả năng tình dục. Một số BN có trầm cảm nặng hoặc kích động.
Các triệu chứng rối loạn về nội tiết: Bướu giáp có hoặc không tuỳ nguyên nhân. Rối loạn kinh nguyệt thứ phát.
Các triệu chứng của suy các tuyến nội tiết phối hợp: Gặp trong trường hợp suy tuyến giáp thứ phát do suy tuyến yên
4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Định lượng hormon: Nếu BN đang điều trị L-T4 thì phải ngừng ít nhất 6 tuần thì kết quả xét nghiệm mới có giá trị
FT4 giảm, FT3 giảm, T3 rất thay đổi, có thể bình thường. TSH tăng: Suy giáp tiên phát. TSH bình thường: Suy giáp thứ phát.
Cholesterol tăng, Triglycerid tăng, men CPK tăng
Thiếu máu bình sắc
Thăm dò hình ảnh: Độ tập trung Iode phóng xạ giảm. Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to (do thiếu Iode), hoặc nhỏ (do điều trị Iode phóng xạ)…
Kháng thể kháng microsom, thyroglobulin: TPO Ab (antithyroid peroxidase antibody) thường (+) trong viêm tuyến giáp Hashimoto.
ECG: nhịp chậm, điện thế thấp, ST có thể chênh xuống, T dẹt.
5. THỂ LÂM SÀNG
Thể nhẹ: Triệu chứng lâm sàng nhẹ, kín đáo
Thể suy giáp cận lâm sàng (subclinical Hypothyroidism): FT4 (, FT3 (, TSH tăng: Thường gặp ở BN điều trị kháng giáp trạng
Thể có 1 vài triệu chứng nổi bật
Thể cơ: Cơ phì đại, rối loạn trương lực cơ
Thể tiêu hoá: BN bị táo bón nặng
Thể thần kinh: RL tâm thần trầm cảm, lú lẫn, hoang tưởng, kích động.
Thể sinh dục: Chậm dậy thì, vô kinh, rối loạn sinh sản, vô sinh
Thể suy giáp thoáng qua, kéo dài vài tuần – vài tháng, hay gặp ở pha hồi phục của viêm tuyến giáp bán cấp và viêm tuyến giáp sau đẻ…
6. CHẨN ĐOÁN:
6.1. Chẩn đoán xác định : TSH tăng là tiêu chuẩn quan trọng nhất và bắt buộc, còn FT4 và FT3 giảm hoặc bình thường (suy giáp cận lâm sàng). Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý.
6.2. Chẩn đoán phân biệt :
Thiếu máu, suy dinh dưỡng, ĐTĐ có nhiều biến chứng
Hội chứng thận hư (cũng có thể có T3, T4 giảm).
Trẻ em : Hội chứng Down.
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm
6.3.1 Khám có tuyến giáp to:
Viêm tuyến giáp Hashimoto
Do điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Do rối loạn chuyển hoá iod: thừa hoặc thiếu iod
6.3.2. Khám tuyến giáp không to:
Tai biến sau phẩu thuật, sau điều trị phóng xạ, hoặc thuốc kháng giáp
Tuyến giáp lạc chỗ: Trong lồng ngực, dưới lưỡi
Tuyến giáp teo ở phụ nữ mãn kinh (viêm giáp không triệu chứng)
6.3.3. Suy giáp thứ phát
Suy giáp kết hợp suy các tuyến nội tiết khác: HC Sheehan
6.4. Biến chứng:
Hôn mê do suy giáp, rối loạn tâm thần
Biến chứng tim mạch:RL nhịp tim: Nhịp chậm xoang, Bloc nhĩ thất… Suy vành, tràn dịch màng tim.
7. ĐIỀU TRỊ: Mục đích : Hết triệu chứng lâm sàng và TSH về bình thường
7.1. Suy giáp thực sự (tiên phát hoặc thứ phát): Điều trị bằng L-T4
Liều trung bình 1,7 (g/ kg/ ngày, khoảng 75 – 100 (g/ ngày. Bắt đầu bằng liều thấp 25 (g/ ngày, sau mỗi 1- 2 tuần sẽ tăng liều dần.
Trẻ em: Liều 2-4 (g/ kg/ ngày, phụ thuộc vào lứa tuổi. Người già điều trị bằng liều thấp, dưới 1 (g/ kg/ ng
BN già, có bệnh mạch vành, BN bị suy giáp trong thời gian dài: Bắt đầu điều trị bằng liều thấp 12,5 – 25 (g/ ng, và chỉ tăng liều sau 3-4 tuần.
Suy giáp dưới lâm sàng: Chỉ định còn tranh cãi, có thể ưu tiên điều trị các BN già, có KT kháng tuyến giáp (+) vì nguy cơ chuyển thành suy giáp thực sự cao.
Điều trị suy giáp ở phụ nữ có thai:
Tốt nhất là điều trị đạt bình giáp trước khi có thai.
Thường phải tăng liều L-T4 25% trong thai kỳ nhưng phải giảm ngay sau đẻ
Điều trị suy giáp thứ phát ở BN suy tuyến yên: Điều trị suy thượng thận trước để tránh làm nặng thêm suy thượng thận do L-T4 làm tăng thoái giáng cortisol.
Điều trị suy giáp thoáng qua: Quan điểm điều trị chưa rõ ràng.
7.6. Theo dõi điều trị suy giáp:
Lâm sàng: Theo dõi đáp ứng của BN, tác dụng phụ về thần kinh, tim mạch, xương…và dấu hiệu quá liều : lo lắng, run, đánh trống ngực, mất ngủ, gầy sút….
Xét nghiệm: FT4, TSH sau khi bắt đầu điều trị 6-8 tuần, tiếp đó là sau 3-6 tháng. Khi đã ổn định thì có thể kiểm tra 1-2 lần/ 1 năm
Tương tác thuốc: L-T4 có tương tác với chống đông kháng vitamin K, thuốc hạ đưòng huyết uống, Insulin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin… Hấp thu L-T4 bị ảnh hưởng nếu dùng chung với hydroxide nhôm, viên sắt…
TIÊN LƯỢNG:
Tuỳ nguyên nhân, nói chung là tốt nếu được điều trị thay thế đủ.
Giáo dục để BN hiểu suy tuyến giáp là bệnh cần phải điều trị cả đời.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
I. Chọn 1 ý sai bằng cách khoanh tròn vào chữ cái trong các câu sau:
1. Nguyên nhân gây suy giáp có thể là:
B. Hội chứng Sheehan
C. Bệnh to đầu chi
D. Thiếu men tổng hợp Hormon giáp bẩm sinh (Hội chứng Pendred)
Đáp án: C
2. Suy giáp tiên phát do tuyến giáp bị tổn thương bởi:
A. Tổn thương tự miễn
B. Tổn thương do Virus
C. Hậu quả của điều trị (phẫu thuật, Iode 131)
D. Quá thừa Iode: Hiệu ứng Wolff – Chaikoff
E. Tổn thương do vi khuẩn
Đáp án: E
3. Các triệu chứng tim mạch trong bệnh suy giáp là:
Nhịp tim chậm
Tràn dịch màng tim
Huyết áp thấp
Suy tim
Đáp án: D
4. Các trường hợp suy giáp cần bắt đầu điều trị L-T4 bằng liều thấp (12,5 (g/ngày) là:
BN già > 65 tuổi
BN bị suy giáp đã lâu
BN là phụ nữ đã mãn kinh
BN có tiền sử bị nhồi máu cơ tim cũ
Đáp án: C
II. Chọn 1 ý đúng bằng cách khoanh tròn vào chữ cái trong các câu sau:
5. Chẩn đoán xác định suy giáp tiên phát dựa vào:
TSH tăng, FT4 giảm
TSH giảm, FT4 giảm
FT3 và FT4 giảm
Có triệu chứng lâm sàng điển hình
Đáp án: A
6. Suy giáp cận lâm sàng là trường hợp có kết quả xét nghiệm sau:
TSH tăng, FT4 giảm
TSH tăng, FT4 tăng
TSH tăng, FT4 bình thường
TSH giảm, FT4 giảm
Đáp án: C
7. Suy giáp thoáng qua có thể gặp trong các trường hợp như viêm tuyến giáp bán cấp, …………….
Đáp án: Viêm tuyến giáp sau đẻ