Bài giảng nhi khoa: Suy tim ở trẻ em

1. BS. Phạm Văn Quang

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:

Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ thể.

Nhắc lại sinh lý bệnh học

Cung lượng tim được định nghĩa bằng thể tích nhát bóp x tần số tim.

Cung lượng tim phụ thuộc chủ yếu vào 4 yếu tố:

Tần số tim

Tiền tải

Sức co bóp cơ tim

Hậu tải

Về mặt sinh lý bệnh, trong bệnh cảnh suy tim thì nhịp tim tăng, tiền tải tăng, hậu tải tăng và chức năng co bóp cơ tim giảm (sơ đồ 1).

Luật Frank – Starling: thể tích cuối tâm trương càng tăng thì lực thất bóp máu càng mạnh. Nhưng khi thể tích cuối tâm trương vượt quá giới hạn dự trữ tiền tải thì lực thất bóp máu không tăng mà lại giảm (sơ đồ 2).

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Sơ đồ 2: Định luật FRANK – STARLING

Cơ chế bù trừ khi có suy tim

Tăng hoạt động hệ thần kinh tự chủ: tăng tiết catécholamine, giảm sự kiểm soát phó giao cảm với tim làm tăng nhịp tim và co bóp cơ tim. – Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone ở thận: làm co động mạch (tăng hậu tải), co tĩnh mạch, làm ứ muối nước (tăng tiền tải).

Kích thích sự bài tiết ADH: giữ nước, co mạch mạnh.

Yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (ANP) tăng trong máu: tăng sự bài tiết natri.

Các cơ chế này giúp tim bù trừ được trong giai đoạn đầu của suy tim, nhưng nếu kéo dài sẽ góp phần làm suy tim nặng hơn.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh tim bẩm sinh

Có shunt T-P lớn: thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ lỗ lớn …

Tắc nghẽn đường thoát thất (T) hay (P): hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi …

Bệnh tim bẩm sinh phức tạp: thân chung động mạch, chuyển vị đại động mạch, teo van 3 lá, bất thường tĩnh mạch phổi về tim …

Bệnh cơ tim: phì đại, dãn nỡ

Bệnh tim mắc phải

Thấp tim, bệnh van tim hậu thấp

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm cơ tim

Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp tim nhanh, chậm

Cao huyết áp

Quá tải

Thiếu máu nặng, cường giáp, suy giáp …

Ngoài ra còn có các yếu tố thúc đẩy suy tim xuất hiện hoặc nặng hơn như: nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, rối loạn điện giải, chuyển hóa, thiếu máu …

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng: do cung lượng tim thấp và sung huyết ở phổi, mạch máu hệ thống

Triệu chứng cơ năng

Khó thở, mệt, ho

Chán ăn, bỏ bú, ói

Quấy khóc, bứt rứt

Tiểu ít

Da xanh, chi lạnh ẩm, vã nhiều mồ hôi

Triệu chứng thực thể

Nhịp tim nhanh, có nhịp ngựa phi (Gallop), âm thổi ở tim

Tim to: mỏm tim vượt quá đường trung đòn, có ổ đập bất thường ở vùng trái xương ức, Harzer (+)

Thở nhanh. Phổi có ran ẩm, ran rít hay ngáy

Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), phù chân mặt

Huyết áp có thể thấp hoặc kẹp

Bảng 1: Các triệu chứng suy tim ở trẻ em

Triệu chứng cận lâm sàng

XQ phổi thẳng: tim to, tăng tuần hoàn phổi thụ động hoặc chủ động, có thể kèm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. Đây là xét nghiệm cần làm trước tiên khi nghĩ đến bệnh cảnh suy tim.

ECG: dấu dày nhĩ, dầy thất, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim

Siêu âm tim: là xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá

Chức năng thất trái giảm: phân suất tống máu EF giảm ( bình thường: 60-80%), phân suất co ngắn SF giảm (bình thường: 28-42%). Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu của thất trái khi EF < 55% và/hoặc SF < 25%.

Co bóp cơ tim giảm, dãn nỡ các buồng tim

Phát hiện các bất thường các van tim, vách ngăn tim, mạch máu lớn…

Sinh hóa: Natriuretic peptide: BNP (Brain Natriuretic Peptide) và NT-proBNP

(amino terminal proBNP) có vai trò tốt trong chẩn đoán suy tim ở người lớn. Các nghiên cứu cho thấy BNP tăng cao có thể chẩn đoán suy tim ở người lớn với độ nhạy cảm 97% và độ đặc hiệu 84%. Ngoài ra BNP tăng cao có thể chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái với độ nhạy cảm 76% và độ đặc hiệu 87%. Ở trẻ em, BNP và NT-proBNP có giá trị trong chẩn đoán suy tim. BNP tăng cao thường có tiên lượng xấu đối với trẻ suy tim. Có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa NT-proBNP tăng cao với sự xuất hiện của các triệu chứng suy tim nặng và giảm chức năng co bóp tim, rối loạn chức năng tâm trương.

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ SUY TIM

Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Trẻ lớn: theo tiêu chuẩn của Framingham

Tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn phụ

Phù chi

Ho ban đêm

Khó thở khi gắng sức

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Nhịp tim nhanh (≥ 120 l/p)

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ

Sụt cân ≥ 4,5 kg trong vòng 5 ngày điều trị

Chẩn đoán suy tim khi có: ≥ 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 2 tiêu chuẩn phụ

Trẻ nhủ nhi – trẻ nhỏ

Bệnh cảnh lâm sàng của suy tim trẻ nhủ nhi và trẻ nhỏ thường không điển hình và không thể dùng tiêu chuẩn Framingham để chẩn đoán.

Phải dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Các triệu chứng hằng định thường gặp trong suy tim cấp ở nhủ nhi và trẻ nhỏ là khó thở, tim nhanh, phổi có ran ẩm và gan to.

Phân độ suy tim

Trẻ lớn (> 10 tuổi)

Bảng phân độ suy tim của Hiệp hội Tim mạch New York (Hoa Kỳ) thường được dùng nhất (NYHA)

Dùng cho suy tim mạn

Không dùng phân độ suy tim ở trẻ nhỏ

Độ I: không bị hạn chế trong vận động: vận động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp hay khó thở.

Độ II: giới hạn vận động nhẹ: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở.

Độ III: giới hạn vận động nhiều: khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ gây mệt, hồi hộp hay khó thở.

Độ IV: giới hạn vận động hoàn toàn: khó thở, mệt ngay cả khi nghỉ ngơi, và làm bất cứ việc gì.

Trẻ nhỏ (≤ 10 tuổi)

Dùng bảng phân loại của ROSS

Độ I: Không giới hạn hoạt động hoặc không triệu chứng

Độ II: 

Nhủ nhi: khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú nhưng không ảnh hưởng đến sự tăng trưởng

Trẻ nhỏ: khó thở khi gắng sức vừa

Độ III: 

Nhủ nhi: khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú kèm chậm tăng trưởng

Trẻ nhỏ: khó thở khi gắng sức nhẹ

Độ IV: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị hỗ trợ

Điều trị đặc hiệu:

Giảm tiền tải

Giảm hậu tải

Tăng sức co bóp cơ tim

Điều trị nguyên nhân 

Điều trị hỗ trợ

Nằm đầu cao (tư thế nữa Fowler)

Thở oxy (nếu suy tim nặng)

Giảm tiêu thụ oxy:

Nghỉ ngơi, tránh kích thích hay xúc động

Hạ sốt

Hạn chế muối nước:

Nước: 1/2 – 2/3 nhu cầu

Muối: ăn lạt

Điều trị các yếu tố thuận lợi: 

Nhiễm trùng

Thiếu máu

Toan máu, hạ đường huyết, rối loạn điện giải

Ngưng thuốc có hại (ức chế β, ức chế calci ..)

Điều trị đặc hiệu

Giảm tiền tải

Lợi tiểu

Chỉ định: sung huyết phổi, suy tim.

Chống chỉ định:

Sốc

Vô niệu, suy thận

Dị ứng thuốc

Liều luợng:

Furosemide (Lasix): lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, dùng trong cấp cứu suy tim nặng

Tĩnh mạch: 0,5-1 mg/kg/lần, có thể lặp lại 2-3 lần/ ngày

Uống: 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần

Thiazides: lợi tiểu trung bình, dùng điều trị duy trì

Chlorothiazide: 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần

Hydrochlorothiazide: 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

Spironolactone (Aldactone): lợi tiểu nhẹ-trung bình, giữ kali, 1-3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

Theo dõi: ion đồ (Natri, Kali), chức năng thận để phát hiện hạ kali, hạ natri và suy thận trước thận

Dãn tĩnh mạch (nhóm Nitrate)

Isosorbide dinitrate (Risordan)

Chỉ định: sung huyết phổi không đáp ứng với lợi tiểu

Liều:

Ngậm dưới lưỡi: 0,25-0,5 mg/kg/lần

Uống: 1 mg/kg/ngày chia 3 lần

Tăng sức co bóp cơ tim

Digoxin

Chỉ định: suy tim kèm sức co bóp cơ tim giảm (lâm sàng, EF, FS)

Chống chỉ định:

Bloc A-V độ II, III

Hẹp phì đại dưới van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại

Hội chứng Wolf-Parkinson-White

Ngộ độc Digitalis

Cách dùng:

Cấp cứu: đường tĩnh mạch, bình thường: đường uống

Tấn công trong 24 giờ đầu: 1/2-1/4-1/4 tổng liều mỗi 8 giờ. Sau đó 12 giờ chuyển sang duy trì

Hoặc cho duy trì ngay từ đầu

Hỏi tiền căn dùng Digoxin trước đó (liều, thời gian)

Liều:

Liều tấn công uống:

Sơ sinh non tháng: 20µg/kg/ngày

Sơ sinh đủ tháng: 30µg/kg/ngày

< 2 tuổi: 40µg/kg/ngày

> 2 tuổi: 30-40µg/kg/ngày

> 10 tuổi: max 0,5mg/ngày

Liều tấn công tĩnh mạch = 75% liều tấn công uống

Liều duy trì = 1/4-1/3 liều tấn công

Theo dõi:

ECG, ion đồ máu (kali), chức năng thận

Nồng độ Digoxin máu(0,5-2 ng/ml)

Dấu hiệu ngộ độc Digoxin: nôn ói, ngoại tâm thu, PR kéo dài, bloc nhĩ thất độ II,III, nhịp nhanh trên thất, rung cuồng nhĩ.

Dopamine và Dobutamine

Chỉ định: sốc tim

Liều:

Dopamine: 3-10 µg/kg/phút

Dobutamine: 3-10µg/kg/phút là thuốc lựa trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hay thất bại với Dopamine

Giảm hậu tải: thuốc dãn động mạch 

Ức chế men chuyển được ưu tiên lựa chọn

Chỉ định: 

Suy tim nặng không đáp ứng với điều trị trợ tim và lợi tiểu

Dùng sớm trong hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất

Liều lượng:

Captopril (Capoten, Lopril): 0,5-3 mg/kg/ngày chia 3 lần uống

Theo dõi: mạch, huyết áp, chức năng thận, kali máu

Điều trị nguyên nhân

Bệnh tim bẩm sinh: phẩu thuật

Thấp tim tiến triển: aspirin, corticoides

Cao huyết áp: thuốc hạ áp

Điều trị rối loạn nhịp tim

Thiếu máu nặng, Hct <20%: truyền hồng cầu lắng 5-10 ml/kg với tốc độ chậm

Điều trị cường giáp, suy giáp …

TÓM TẮT

Sinh lý bệnh suy tim trẻ em thường có nhịp tim tăng, tiền tải tăng, hậu tải tăng và chức năng co bóp cơ tim giảm.

Nguyên nhân gây suy tim ở trẻ em phần lớn do tim bẩm sinh, do đó cần phải phát hiện sớm bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em để có biện pháp theo dõi, điều trị và phẩu thuật kịp thời.

Chẩn đoán suy tim trẻ em phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Điều trị suy tim trẻ em nhằm giảm tiền tải, giảm hậu tải và tăng sức co bóp cơ tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bạch Văn Cam, Vũ Minh Phúc (2013). “Suy tim ứ huyết”. Phác đồ điều trị Nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I.  Nhà xuất bản y học, xuất bản lần thứ 8, TPHCM, tr. 529-531.

Biarent D, Bourdages M (2006). “Choc cardiogenique”. Urgences et soins intensifs pédiatriques, 2^e edition, Masson, pp. 167-186.

Gretchen CB, Rayannavar AS (2015). “Chapter 7: Cardiology”. The Harriet Lane Handbook, 20^th edition, Elsevier, Philadelphia, pp. 128-171.

Hoàng Trọng Kim (2002). “Suy tim”. Bài giảng chuyên khoa Nhi, Đại học Y dược TP. HCM.

Hsu DT, Pearson GD (2009). “Heart Failure in Children, Part II: Diagnosis, Treatment, and Future Directions”. Circ Heart Fail, 2, pp. 490-498.

Inaba AS (2008). “Congenital Heart Disease”. Pediatric Emergency Medicine, Elsevier, Philadelphia, pp. 277-287.

Kantor PF, Lougheed J (2013). “Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines”. Canadian Journal of Cardiology, 29, pp. 1535-1552.

Nguyễn Thị Thanh Lan (2007). “Suy tim ở trẻ em”. Nhi khoa, chương trình đại học, 2, Nhà xuất bản y học, TPHCM, tr. 68-96.

Shaddy RE, Penny DJ (2010). “Chronic Cardiac Failure: Physiology and Treatment”.  Peadiatric Cardiology, Elsevier, Philadelphia, 3^rd edition,,pp. 257268.

Shekerdemian L (2010). “Acute Circulatory Failure: Pharmacological and Mechanical Support”. Peadiatric Cardiology, Elsevier, Philadelphia, 3^rd edition, pp. 239-255.

Sturgill MG, Kelly M, Notterman DA (2011). “Pharmacology of the Cardiovascular System”. Pediatric Critical Care, Elsevier, Philadelphia, 4^th edition, pp. 377-305.

Vũ Minh Phúc (2002). “Chẩn đoán và điều trị suy tim ở trẻ em”. Tài liệu hướng dẫn lâm sàng chuyên khoa nhi, Đại học Y dược TP. HCM.