Bài giảng nhi khoa: Nhiễm trùng nhi khoa

ThS. BS. Nguyễn Đức Toàn

GIỚI THIỆU

Giai đoạn chu sinh mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau về mốc thời gian nhưng định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là bắt đầu từ tuần thứ 28 của thai kỳ cho đến ngày thứ 28 sau khi sinh ^[25].

Giai đoạn sơ sinh được định nghĩa là giai đoạn bắt đầu từ lúc sinh đến ngày thứ 28 sau khi sinh. Đây là giai đoạn chuyển tiếp cực kỳ quan trọng giữa môi trường bên trong và bên ngoài tử cung ^[7,18].

Nhiễm trùng sơ sinh là bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn sơ sinh với tác nhân gây bệnh mắc phải trước, trong và sau khi sinh. Đôi khi khái niệm này được mở rộng và bao gồm cả một số bệnh cảnh nhiễm trùng khởi phát chậm xảy ra ngay sau giai đoạn sơ sinh. Nhiễm trùng sơ sinh là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (42%) ở trẻ sơ sinh bên cạnh sanh ngạt (31,7%), dị tật bẩm sinh (16%) và sanh non (10,3%) ^[26].

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (neonatal sepsis) là một hội chứng lâm sàng ở trẻ ≤ 28 ngày tuổi; bao gồm các triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống và/hoặc nhiễm khuẩn khu trú; do tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hiện diện trong máu ^[7,18].

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm (early onset sepsis) được định nghĩa là khi các triệu chứng nhiễm khuẩn khởi phát trong vòng những ngày đầu sau khi sinh. Có nhiều ý kiến khác nhau về độ tuổi khởi phát. Một số chuyên gia định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm là nhiễm khuẩn huyết khởi phát ở thời điểm ≤ 72 giờ tuổi.

Trong khi đó, nhiều ý kiến khác định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm là nhiễm khuẩn có các triệu chứng khởi phát < 7 ngày tuổi ^[7,18].

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn (late onset sepsis) một số chuyên gia định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn là nhiễm khuẩn huyết khởi phát ở thời điểm > 72 giờ tuổi. Trong khi đó, nhiều ý kiến khác định nghĩa nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn là nhiễm khuẩn có các triệu chứng khởi phát ≥ 7 ngày tuổi và kéo dài đến 3 tháng tuổi ^[7,18].

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát rất muộn (late, late onset sepsis) đã được báo cáo, là nhiễm khuẩn có các triệu chứng khởi phát > 3 tháng tuổi, hay gặp ở trẻ sinh non và rất khó phát hiện cũng như theo dõi ^[7].

Nhiễm trùng bệnh viện sơ sinh (neonatal nosocomial infections) Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC), nhiễm trùng bệnh viện sơ sinh được định nghĩa là bất cứ tình trạng nhiễm trùng nào không hiện diện hoặc ủ bệnh ở thời điểm trẻ sơ sinh nhập viện, mà mắc phải trong quá trình nằm viện hoặc đến 48 giờ sau khi xuất viện; và ngoại trừ những trường hợp nhiễm trùng bào thai do TORCH (toxoplasmosis; những tác nhân khác như giang mai, HIV, HBV; rubella; cytomegalovirus, herpes simplex virus) ^[8].

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Tần suất nhiễm khuẩn huyết sơ sinh thay đổi từ 1 đến 5 trường hợp trên 1000 ca sinh sống. Tần suất thấp hơn ở sơ sinh đủ tháng, với các tỷ lệ báo cáo từ 1 đến 2 trường hợp trên 1000 ca sinh sống ^[3,4].

Về mặt giới tính: ở trẻ đủ tháng, tỷ lệ mắc bệnh ở nam gấp đôi nữ. Trong khi đó ở trẻ non tháng, ít có sự khác biệt về giới tính ^[3,4].

Trẻ sinh non, nhẹ cân có tỷ lệ mới mắc cao gấp 3 đến 10 lần so với trẻ đủ tháng và cân nặng bình thường. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết tăng lên ở sơ sinh non tháng đã được chứng minh trong một nghiên cứu đoàn hệ về nhiễm Group B Streptococcus ở trẻ sơ sinh tại Mỹ với tần suất nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh có cân nặng lúc sinh <1500 g cao hơn bảy lần so với sơ sinh có cân nặng lúc sinh ≥ 2500 g ^[21].

Trong một nghiên cứu tại Mỹ sử dụng số liệu của Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia (National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD), từ năm 2006 đến năm 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm là 0,98 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống ^[22].

SINH BỆNH HỌC ^[7]

Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm thường do lây truyền theo chiều dọc như nhiễm trùng ối hoặc trong quá trình sinh qua ngã âm đạo do các vi khuẩn ở đường sinh dục của mẹ.

Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn thường lây truyền theo hai cơ chế

Lây truyền theo chiều dọc, từ mẹ sang con và những vi khuẩn ở đường sinh dục mẹ gây ra tình trạng nhiễm khuẩn huyết khởi phát sau đó ở trẻ sơ sinh.

Lây truyền theo chiều ngang, do tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc hoặc môi trường chung quanh. Thường do da và niêm mạc bị tổn thương hoặc do các can thiệp xâm lấn (ví dụ, catheter nội mạch).

Đặc điểm sinh lý bệnh

Khi có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu, những cytokines tiền viêm sẽ được sản xuất và phóng thích. Sau đó, dưới tác động kích hoạt của neutrophils và các tế bào nội mô, những cytokines tiền viêm này sẽ tạo điều kiện cho các tế bào bạch cầu bám dính vào vách tế bào, thúc đẩy quá trình sản xuất nitric oxide, nitrogen và các chất gây viêm. Kế đến, những sản phẩm này sẽ gây tổn thương tế bào ở nhiều mức độ biểu hiện khác nhau như phù nề, xuất tiết, thay đổi trương lực mạch máu. Sau giai đoạn tiền viêm, những hóa chất trung gian cũng như những sản phẩm của tổn thương tế bào sẽ tiếp tục lưu hành trong máu, tác động lên các hàng rào bảo vệ và cơ chế đáp ứng miễn dịch. Từ đó gây ra đáp ứng viêm ở mức độ mô và cơ quan.

Những yếu tố khác như suy hô hấp, thân nhiệt không ổn định, tăng hoặc hạ đường huyết, rối loạn thăng bằng toan kiềm,… đều góp phần làm tăng nguy cơ và độ nặng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Những yếu tố này được cho là làm thay đổi cơ chế bảo vệ cũng như đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh.

Đặc điểm giải phẫu bệnh Trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc có kèm sốc nhiễm khuẩn, tổn thương giải phẫu bệnh được ghi nhận là: xuất huyết tủy thận, hoại tử vỏ thận, hoại tử ống thận cấp, hoại tử tế bào gan, xuất huyết trong não thất và nhuyễn chất trắng quanh não thất, đông máu nội mạch lan tỏa. Tổn thương bệnh lý có thể thay đổi tùy theo tình trạng nhiễm trùng ở từng cơ quan chuyên biệt bao gồm viêm màng não, viêm phổi, abscess gan, viêm khớp,…

TÁC NHÂN GÂY BỆNH [7,14,21,22,23]

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thay đổi theo từng thời kỳ, từng địa phương cũng như theo các trung tâm khác nhau. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được trình bày trong bảng 1

Bảng 1: Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh

YẾU TỐ NGUY CƠ [7,14,16,21]

Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh

* Làm tăng nguy cơ cho cả nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm và muộn

** Làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn từ cộng đồng

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình và dễ trùng lắp ^[7,14].

Trẻ không khỏe mạnh

Rối loạn thực thể: tăng > 37,5⁰C hoặc hạ thân nhiệt < 35,5⁰C, đứng cân hoặc sụt cân

Triệu chứng tiêu hóa: bỏ bú hoặc bú kém, tiêu chảy, ói, chướng bụng, sữa không tiêu

Triệu chứng thần kinh: lừ đừ, giảm hoặc ít cử động, kích thích, tăng trương lực cơ, co giật, thóp phồng.

Triệu chứng hô hấp: thở nhanh, thở co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, thở rên, cơn ngưng thở.

Triệu chứng da niêm: chảy mủ tai, nhiều mụn mủ hoặc mụn mủ nhiễm khuẩn nặng, quầng đỏ quanh rốn lan rộng, chảy mủ rốn, hồng ban, vàng da sớm trước 24 giờ, vàng da trở lại, màu da tái xấu.

Triệu chứng tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, CRT kéo dài, tay chân lạnh, da nổi bông, tím tái.

Triệu chứng huyết học: xuất huyết da niêm, gan lách to.

CẬN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất không đặc hiệu, do đó các xét nghiệm nên được thực hiện ở bất kỳ sơ sinh nào có yếu tố nguy cơ hoặc biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết.

Cấy máu [2,12,19]

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khi kết quả cấy máu dương tính. Độ nhạy của cấy máu phụ thuộc vào số lượng mẫu cấy và thể tích máu sử dụng để cấy trong mỗi chai cấy.

Số lượng mẫu cấy: độ nhạy của một mẫu cấy để phát hiện du khuẩn huyết sơ sinh khoảng 90%. Tuy nhiên, nhiều mẫu cấy có thể làm trì hoãn việc điều trị, từ đó làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh. Hiện nay, chỉ cần cấy ít nhất một mẫu máu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác có thể được sử dụng để chẩn đoán lâm sàng nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh có kết quả cấy máu âm tính. Kết quả cấy máu nếu dương tính thường có sau 48 giờ.

Thể tích máu: thể tích máu dùng để cấy trên 0,5 ml cho mỗi chai cấy là đủ tin cậy để phát hiện du khuẩn huyết, và thể tích máu từ 1 ml trở lên là tối ưu.

Một số tác giả đề nghị cấy máu gọi là dương tính khi thỏa một trong ba tiêu chuẩn sau:

Cả hai lần cấy máu ra cùng một loại vi khuẩn gây bệnh.

Cấy máu và cấy một loại dịch tiết khác ra cùng một loại vi khuẩn gây bệnh.

Cấy máu ra một loại vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng đáp ứng với điều trị theo kháng sinh đồ.

Phết máu ngoại biên – Tổng phân tích tế bào máu ^[2,13,20]

Theo các nghiên cứu, có giá trị nhất khi thử ở thời điểm trên 4 giờ tuổi sau sanh. Những đặc điểm liên quan đến tình trạng nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh bao gồm:

Bạch cầu: 

< 24 giờ tuổi: < 6.000/ mm³ hoặc > 30.000/mm³

≥ 24 giờ tuổi: < 5.000/ mm³ hoặc > 20.000/mm³

Số lượng neutrophil  < 1000 – 1500: tiên lượng xấu

Tỷ lệ bạch cầu non  > 10%

Tỉ số neutrophil non / neutrophil toàn phần (I /T) > 0,2

Hạt độc, không bào, thể Döhle

Tiểu cầu giảm < 150.000/mm³, nếu < 100.000/mm³ tiên lượng nặng

Hồng cầu: chú ý tình trạng thiếu máu

Khi lý giải các giá trị trong công thức máu và phết máu ngoại biên cần lưu ý đến những vấn đề khác có thể gặp ở trẻ sơ sinh (bệnh lý huyết học, dùng thuốc ức chế miễn dịch,…) cũng như sự tăng giảm bình thường của số lượng tế bào máu trong giai đoạn sơ sinh.

C–reactive protein (CRP) [2,17]

Được tổng hợp tại gan, là dấu ấn sinh học cho tình trạng viêm hoặc tổn thương mô nhưng không đặc hiệu. Giá trị CRP lớn hơn 10 mg/L là có ý nghĩa và có độ nhạy 90% trong việc phát hiện nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, nhưng không đặc hiệu vì có nhiều tình trạng khác như suy thai, sang chấn sản khoa, sinh ngạt, hít phân su và xuất huyết não cũng làm giá trị CRP tăng lên. CRP độ nhạy cao – CRP hs (high sensitivity) có thể phát hiện ở nồng độ thấp hơn (ngưỡng 0,01 mg%).

Tăng sau kích thích viêm 4 – 6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt đỉnh sau 36 – 48 giờ. Thời gian bán hủy khoảng 19 giờ và vẫn có thể tăng trong vòng 24 – 48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng mặc dù đã điều trị kháng sinh.

Giá trị CRP tăng trong nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não sơ sinh. Không bao giờ lý luận đơn thuần dựa trên giá trị CRP, cần phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng và kết quả các xét nghiệm khác khi ra quyết định điều trị. Trong những trường hợp nhiễm trùng huyết nặng, gây tổn thương gan, giá trị CRP có thể không tăng.

Một giá trị CRP duy nhất ngay sau sanh không nhạy và không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên, giá trị CRP được thử nhiều lần lúc sanh, ở thời diểm 12 giờ tuổi và sau đó được nhiều trung tâm sử dụng như một yếu tố để theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị trong những trường hợp chưa có kết quả cấy máu hoặc cấy máu âm tính.

Hiện nay nhiều trung tâm sử dụng “Bilan nhiễm trùng” gồm phết máu ngoại biên ± giá trị CRP như một công cụ để hướng dẫn điều trị.

Procalcitonin (PCT) ^[2,6,24]

Procalcitonin (PCT), một tiền chất của calcitonin, là một protein có 116 amino acid, bình thường được phóng thích bởi tế bào C của tuyến giáp, nhưng giá trị của nó tăng lên trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi và nhiễm trùng tiểu. Dấu ấn sinh học này còn được sản xuất bởi đại thực bào và bạch cầu đơn nhân tại nhiều cơ quan khác trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng. Giá trị PCT từ  210 ng/ml được xem là dương tính (có ý nghĩa) và >10 ng/ml được xem là dương tính mạnh ^[6].

PCT tăng lên trong vòng 4 giờ sau tiếp xúc với độc tố của vi khuẩn, đạt đến giai đoạn bình nguyên trong vòng 6 – 8 giờ, và vẫn còn tiếp tục tăng ít nhất là 24 giờ sau đó, thời gian bán hủy khoảng 25 – 30 giờ ^[24].

Ưu điểm của PCT theo một số nghiên cứu là cho phép phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm siêu vi và các tổn thương không do nhiễm khác. Lưu ý là PCT có thể tăng trong bệnh màng trong, sanh ngạt, rối loạn huyết động, mẹ bị đái tháo đường. Một số báo cáo mặc dù còn hạn chế ở trẻ sơ sinh non tháng cho rằng procalcitonin tăng là tương đương hoặc tốt hơn so với CRP trong việc phát hiện nhiễm khuẩn. Hạn chế của PCT theo một số nghiên cứu là có thể chỉ thực sự hữu ích trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn [6,24].

Mặc dù procalcitonin là một dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn nhưng chưa đủ bằng chứng để trở thành một chỉ tố đơn độc hoặc một chỉ tố chính để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, và tại thời điểm này, nó chưa thể trở thành một xét nghiệm thường quy tại các bệnh viện.

Cytokines ^[2,15]

Các cytokines tiền viêm (interleukin–2 (IL–2), IL–6, interferon gamma, yếu tố hoại tử mô alpha (TNF alpha)) và các cytokine kháng viêm (IL–4 và IL–10) đều tăng lên trong các trường hợp nhiễm trùng so với các trường hợp không nhiễm trùng. Tuy nhiên, các cytokine này không phải là xét nghiệm thường quy vì giá thành cao và không có cytokine nào đơn thuần có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh.

Chọc dò tủy sống ^[2,14]

Theo các báo cáo, khoảng 20 – 50% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh có kèm viêm màng não.

Chọc dò tủy sống được chỉ định khi:

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh rất nghi ngờ, nhất là thể khởi phát muộn.

Trong quá trình điều trị, tình trạng lâm sàng diễn tiến nặng dần hoặc xấu nhanh.

Có triệu chứng thần kinh hoặc không loại trừ được nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Kết quả cấy máu dương tính.

Xét nghiệm các loại dịch cơ thể khác

Cấy nước tiểu, soi – cấy dịch khí quản (NTA – Nasotracheal aspiration hoặc ETA – Endotracheal aspiration), cấy mủ da, rốn, mắt,… tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể ^[2].

Các cận lâm sàng khác

Cận lâm sàng đánh giá cấu trúc và chức năng các cơ quan khác như khí máu, chức năng gan, thận, đông máu, tim mạch, đường huyết, điện giải đồ, X quang ngực, X quang bụng, siêu âm tim, siêu âm não, siêu âm bụng, CT scan, MRI, EEG,…: tùy mục đích và bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Kết quả cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết sơ sinh.

Tuy nhiên, cần chờ đợi một khoảng thời gian đáng kể trước khi có kết quả cấy máu, đồng thời kết quả cấy máu có thể âm tính giả khoảng 10% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Do đó, đánh giá lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm khác có thể sử dụng để chẩn đoán về mặt lâm sàng những trường hợp có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết, từ đó bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả cấy máu.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên lâm sàng cần dựa trên 3 yếu tố:

Yếu tố nguy cơ

Bệnh cảnh lâm sàng

Xét nghiệm và hình ảnh học

Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên lâm sàng khi:

Có triệu chứng lâm sàng và có hơn 2 xét nghiệm dương tính.

Có yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng nặng và ≥ 1 xét nghiệm dương tính.

Chẩn đoán dựa vào “Hội chứng đáp ứng viêm bào thai (fetal inflammatory response syndrome – FIRS)” ^[10]

Khi có ≥ 2 trong số những tiêu chuẩn sau:

Trẻ sơ sinh ≤ 72 giờ tuổi.

Thở nhanh > 60 lần/phút kèm thở rên hoặc thở co lõm ngực nặng hoặc giảm độ bão hòa oxy trong máu.

Thân nhiệt không ổn định (< 36 ⁰C hoặc > 37,9 ⁰C).

Thời gian đổ đầy mao mạch CRT > 3 giây.

Bạch cầu < 4.000 / mm³ hoặc > 34.000 / mm³.

CRP > 10 mg/L.

IL-6 hoặc IL-8 > 70 pg/mL.

16S rRNA gene PCR: dương tính.

Chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm khi FIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trùng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ. Trong trường hợp này, nguyên nhân của tình trạng nhiễm khuẩn huyết là do tình trạng nhiễm trùng của mẹ, nhiễm trùng ối hoặc do nhiễm trùng từ đường sinh dục của mẹ.

Chẩn đoán dựa vào “Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) đã được hiệu chỉnh cho trẻ sơ sinh non tháng” ^[9]

Khi có ≥ 2 trong số những tiêu chuẩn sau (lưu ý bắt buộc phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc bạch cầu):

Thân nhiệt trung tâm > 38⁰C hoặc < 36⁰C.

Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là > 2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi, trong điều kiện không có kích thích bên ngoài, không bị đau, không dùng thuốc ảnh hưởng trên nhịp tim, không tăng nhịp tim kéo dài mà không giải thích được trong khoảng thời gian 0,5 – 4 giờ HOẶC nhịp tim chậm, được định nghĩa là < 10^th percentile theo tuổi, trong điều kiện không dùng thuốc Beta-blocker, không bệnh tim bẩm sinh, không chậm nhịp tim kéo dài mà không giải thích được.

Nhịp thở trung bình > 2SD trên ngưỡng bình thường theo tuổi HOẶC thở máy không do bệnh lý thần kinh cơ hoặc gây mê.

Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi HOẶC tỷ lệ bạch cầu non > 20% HOẶC giá trị CRP > 10 mg/L.

Chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khi SIRS là biểu hiện hoặc kết quả của tình trạng nhiễm trùng đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ.

ĐIỀU TRỊ ^[7,16]

Nguyên tắc điều trị chung

Phát hiện và xử trí kịp thời những vấn đề cần cấp cứu nếu có (suy hô hấp, sốc,…).

Điều trị tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh.

Điều trị nâng đỡ, ổn định các nguy cơ ở trẻ non tháng, điều trị bệnh kèm theo và các biến chứng.

Xử trí cấp cứu

Khi tiếp nhận bệnh nhân, đầu tiên và quan trọng nhất là phải phát hiện và xử trí kịp thời những vấn đề cấp tính, nguy hiểm, có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân nếu có như suy hô hấp, sốc, co giật,…

Công việc xử trí bao gồm: theo dõi sát, hỗ trợ hô hấp, ổn định huyết học, chống co giật,… tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.

Sử dụng kháng sinh

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn. Sau 48 giờ, nếu trẻ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và bilan nhiễm trùng âm tính, ngưng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Ngưng kháng sinh khi chứng minh được là không có hoặc không còn tình trạng nhiễm khuẩn (cả biểu hiện lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đều bình thường). Chỉ cần biểu hiện lâm sàng hoặc kết quả xét nghiệm còn bất thường thì vẫn tiếp tục dùng kháng sinh và làm xét nghiệm kiểm tra lại sau đó.  Khi sử dụng kháng sinh cần đảm bảo:

Đúng: loại thuốc, liều lượng (chú ý chỉnh liều kháng sinh theo chức năng gan, thận, tuổi thai và tuổi sau sinh), chỉ định, đường dùng, cách dùng, xử trí tác dụng phụ nếu có.

Đủ: liều lượng và thời gian để đạt được hiệu quả mong muốn.

Đến: nồng độ thích hợp tại vị trí nhiễm khuẩn.

Đạt: diệt khuẩn và phù hợp với tác nhân gây bệnh.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm, các kháng sinh ban đầu thường được sử dụng theo kinh nghiệm là Ampicillin, Gentamycine và Cefotaxime:

Nếu không có yếu tố nguy cơ hoặc yếu tố nguy cơ không rõ rệt và bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhẹ: chỉ sử dụng Ampicillin + Gentamycine (không dùng Cefotaxime do tình trạng kháng Cephalosporin của Enterobacter, Klebsiella và Serratia ngày càng tăng khi Cefotaxime được dùng thường quy) ^[1].

Nếu bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng hoặc nghi ngờ viêm màng não: phối hợp Ampicillin, Gentamycine và Cefotaxime.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn, cần xem xét là nhiễm khuẩn này mắc phải từ cộng đồng hay từ bệnh viện:

Nếu mắc phải từ cộng đồng:

Cefotaxime + Gentamycin

Cefotaxime + Ampicillin (nếu chưa loại Listeria monocytogenes)

Oxacillin + Gentamycin ± Cefotaxim nếu nghi tụ cầu

Nếu mắc phải từ bệnh viện:

Khoa dưỡng nhi hoặc khoa sơ sinh và bệnh cảnh không nặng: Ciproploxacin hoặc Pefloxacin hoặc Ticarcillin hoặc Cefepime ± Amikacin.

Khoa hồi sức sơ sinh (NICU) và bệnh cảnh nặng: Imipenem + Vancomycin ± Amikacin ngay từ đầu. Đối với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết sơ sinh nặng, tổn thương đa cơ quan hoặc sốc nhiễm khuẩn: “liệu pháp xuống thang” được chứng minh là tăng hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng thuốc, giảm tỷ lệ tử vong. Kháng sinh được xem xét “xuống thang” khi có kết quả cấy máu và bilan nhiễm trùng.

Trong quá trình điều trị kháng sinh, cần theo dõi sát diễn tiến lâm sàng để có hướng thay đổi điều trị kịp thời và phù hợp:

Nếu sau 2 – 5 ngày điều trị (tùy bệnh cảnh) mà tình trạng lâm sàng không cải thiện, cần phải làm lại bilan nhiễm trùng: nếu kết quả xét nghiệm không cải thiện hoặc xấu đi thì phải cấy máu, làm kháng sinh đồ và đổi kháng sinh ngay; nếu kết quả xét nghiệm có cải thiện thì cân nhắc xem nên tiếp tục điều trị kháng sinh hay ngưng kháng sinh.

Nếu tình trạng lâm sàng điễn tiến nặng dần hoặc xấu đi nhanh chóng thì phải làm lại bilan nhiễm trùng, cấy máu, làm kháng sinh đồ và đổi kháng sinh ngay.

Đổi kháng sinh phải dựa trên kết quả vi sinh và kháng sinh đồ. Tuy nhiên nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dựa trên kinh nghiệm:

Nếu nghi ngờ Gram âm: Ciproploxacin hoặc Pefloxacin hoặc Ticarcillin hoặc

Cefepime ± Amikacin. Nếu thất bại với các kháng sinh trên (gram âm đa kháng): Imipenem, Meropenem, Colistin.

Nếu nghi ngờ tụ cầu: Vancomycin.

Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí: Metronidazole hoặc Clindamycin.

Thời gian sử dụng kháng sinh: cần sử dụng đúng thời gian khuyến cáo để đạt được hiệu quả mong muốn:

Nhiễm khuẩn khu trú (da, tiểu, mắt): 5 – 10 ngày

Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi đơn thuần: 10 – 14 ngày

Nhiễm khuẩn huyết nặng, gram âm hoặc viêm màng não: 21 – 28 ngày

Không dùng Aminoglycosides quá 7 ngày

Bảng 3: Vi trùng và kháng sinh chọn lựa

Những vấn đề khác trong điều trị

Bao gồm điều trị nâng đỡ, ổn định các nguy cơ ở trẻ non tháng cũng như điều trị bệnh kèm theo và các biến chứng.

Cách thức điều trị tùy bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: tư thế, ổn định thân nhiệt, dinh dưỡng đầy đủ, ổn định đường huyết, điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, chiếu đèn, thay máu, điều chỉnh rối loạn toan – kiềm, truyền máu và các chế phẩm của máu khi có chỉ định, điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh lý, phòng ngừa và điều trị tổn thương các cơ quan,…

Ngoài những biện pháp kể trên, để tìm những cách thức mới cũng như chủ động và tích cực hơn trong điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, nhiều liệu pháp đang được nghiên cứu như: lactoferrin, IV Immunoglobulin, kháng thể đơn dòng kháng tụ cầu, probiotics, glutamine, yếu tố kích thích ứng động thực bào hạt (GM-CSF) và bạch cầu hạt (G-CSF), thay máu gấp đôi thể tích,… Hiệu quả của những liệu pháp này vẫn chưa được chứng minh và chưa được khuyến cáo áp dụng ^[7,18].

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhẹ cân cao hơn từ 2 đến 4 lần so với trẻ đủ tháng ^[3,4,5].

Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm là 3% đến 40% (trong đó tỷ lệ tử vong do nhiễm Group B Streptococcus khởi phát sớm là 2% đến 10%).

Tử vong trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh. Nếu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát muộn do vi khuẩn gram âm hoặc Candida thì tỷ lệ tử vong có thể lên đến 32% – 36%.

Về mặt dự hậu, ngoài tử vong, trẻ cực nhẹ cân bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do tác nhân vi khuẩn hoặc Candida sẽ có nguy cơ chậm phát triển về thần kinh sau này ^[5].

PHÒNG NGỪA

Trước khi sinh

Khám thai định kỳ

Chủng ngừa đầy đủ

Tầm soát và điều trị kịp thời các bệnh lý nhiễm trùng của mẹ.

Đảm bảo vô trùng khi thực hiện các can thiệp để chẩn đoán và điều trị tiền sản

Trong khi sinh

Bảo đảm vô khuẩn trong cuộc sanh cũng như quá trình hồi sức sơ sinh tại phòng sanh

Hạn chế thăm khám âm đạo ở thai phụ chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm

Sau khi sinh

Nhân viên y tế: rửa tay sạch trước và sau khi thăm khám và chăm sóc trẻ.

Khu vực chăm sóc: lau chùi định kỳ, tiệt trùng thường xuyên các dụng cụ mà trẻ có tiếp xúc.

Đối với trẻ sơ sinh: cách ly trẻ bị nhiễm khuẩn nặng, chỉ định kháng sinh sớm đối với trẻ có nguy cơ nhiễm khuẩn.

Đối với mẹ: hướng dẫn cho bà mẹ kiến thức cơ bản về chăm sóc trẻ, cho bú mẹ, tận dụng nguồn sữa non.

Liệu pháp dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh

Hiện nay mới chỉ có một số kết quả khả quan như fluconazole đã được chứng minh là có hiệu quả trong dự phòng nhiễm khuẩn huyết do nấm ở những trẻ sơ sinh cực non (< 28 tuần), cực nhẹ cân (<1000 g) với mức độ khuyến cáo là A ở châu Âu. Những liệu pháp khác vẫn chưa cho thấy hiệu quả và đang được tiếp tục nghiên cứu ^[11].

TÓM TẮT

Nhiễm trùng sơ sinh là bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn sơ sinh với tác nhân gây bệnh mắc phải trước, trong và sau khi sinh. Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là một hội chứng lâm sàng ở trẻ ≤ 28 ngày tuổi; bao gồm các triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống và/hoặc nhiễm khuẩn khu trú; do tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hiện diện trong máu. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, không đặc hiệu, không điển hình và dễ trùng lắp. Kết quả cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Nguyên tắc điều trị chung là phát hiện và xử trí kịp thời những vấn đề cần cấp cứu nếu có; điều trị tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh; nâng đỡ, ổn định các nguy cơ ở trẻ non tháng, điều trị bệnh kèm theo và các biến chứng. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn. Ngưng kháng sinh khi chứng minh được là không có hoặc không còn tình trạng nhiễm khuẩn. Phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh trước, trong và sau khi sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

American Academy of Pediatrics (2012). Escherichia coli and Other Gram-Negative Bacilli (Septicemia and Meningitis in Neonates). Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, pp. 321.

Arnon S, Litmanovitz I (2008). “Diagnostic tests in neonatal sepsis”. Curr Opin Infect Dis, 21, pp. 223.

Bailit JL, Gregory KD, Reddy UM (2010). “Maternal and neonatal outcomes by labor onset type and gestational age”. Am J Obstet Gynecol, pp. 202-245.

Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG (2005). “Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 1928-2003”. Pediatrics, 116, pp. 595.

Caserta MT (2006). Neonatal infections. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Beers MH, Berkow R. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., pp. 2313-2340.

Chiesa C, Panero  A,  Rossi  N (1998). “Reliability  of  procalcitonin  concentrations  for  the  diagnosis  of  sepsis  in critically  ill  neonates”. Clin Infect Dis, 26 (3), pp. 664‐672.

Edwards MS (2011). Postnatal bacterial infections. Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine, pp. 793-829.

Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM (1998). “CDC definitions for nosocomial infections”. American Journal of Infection Control, 16 (3), pp. 128-140.

Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). “International Consensus Conference on Pediatric Sepsis”. Pediatr Crit Care Med, 6 (1), pp. 2-8

Gotsch F1, Romero R, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Pineles BL, Erez O, Espinoza J, Hassan SS (2007). “The fetal inflammatory response syndrome”. Clin Obstet Gynecol, 50 (3), pp. 652-83.

Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ (2008). “Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species”. Pediatrics,121 (4), pp. 703-710.

Kurlat I, Stoll BJ (1989). “Time to positivity for detection of bacteremia in neonates”. J Clin Microbiol, 27, pp. 1068.

Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R (1979). “The neonatal blood count in health and disease. Reference values for neutrophilic cells”. J Pediatr, pp. 9589.

Nizet V, Klein JO (2010). Bacterial sepsis and meningitis. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, pp. 244.

Panero A, Pacifico L, Rossi N (1997). “Interleukin 6 in neonates with early and late onset infection”. Pediatr Infect Dis J, 16, pp. 370.

Polin RA, Committee on Fetus and Newborn (2012). “Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis”. Pediatrics, 129, pp. 1006.

Pourcyrous M, Bada HS, Korones SB (1993). “Significance of serial C-reactive protein responses in neonatal infection and other disorders”. Pediatrics, 92, pp. 431.

Russell AB, Isaacs D (2012). Infection in the newborn. Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology, pp. 1013-1064.

Schelonka RL, Chai MK, Yoder BA (1996). “Volume of blood required to detect common neonatal pathogens”. J Pediatr, 129, pp. 275.

Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD (2008). “Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the Manroe and Mouzinho charts revisited”. J Perinatol, 28, pp. 275.

Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S (1990). “Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta”. J Infect Dis, 162, pp. 672.

Stoll BJ, Hansen NI, Sánchez PJ (2011). “Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues”. Pediatrics, 127, pp. 817.

van den Hoogen A, Gerards LJ, Verboon-Maciolek MA (2010). “Long-term trends in the epidemiology of neonatal sepsis and antibiotic susceptibility of causative agents”. Neonatology, 97, pp. 22.

Vouloumanou EK, Plessa E, Karageorgopoulos DE, Mantadakis E, Falagas ME (2011). “Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis”. Intensive Care Medicine, 37 (5), pp. 747-762.

Walsh MC, Fanaroff AA (2011). Epidemiology. Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine, pp.19-23.

World Health Organization (1994). Essential Newborn Care. Report of a Technical Working Group. Trieste, Italy, 25-29 April, 1994.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Edwards MS (2011). Postnatal bacterial infections. Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine, pp.793-829.

Russell AB, Isaacs D (2012). Infection in the newborn. Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology, pp. 1013-1064