Bài giảng lóc tách động mạch chủ

ĐỊNH NGHĨA

Thành động mạch chủ có 3 lớp: lóp nội mạc, lóp giữa và lớp vỏ ngoài. Trong lóc tách động mạch chủ, lóp nội mạc bị rách (lỗ vào), máu chảy xen giữa lóp nội mạc và lớp giữa, càng ngày càng lóc ra ngoại biên. Hiện tượng lóc này tiến triển từng giờ trong trường hợp cấp tính, rất nhanh dẫn đến tử vong dù được điều trị tốt, nếu lóc tách cả 3 lớp thành mạch sẽ dẫn đến chảy máu đột ngột, dữ dội, tỷ lệ tử vong đến 80% và 50% là tử vong trước khi nhập viện.

Lóc tách thường theo chiều xuôi dòng máu, nhưng cũng có thể ngược dòng máu. Nơi rách nội mạc ban đầu thường cách van động mạch chủ 10 cm. Khi lóc xuôi có thế lan xuống tận 2 động mạch chậu, động mạch chủ lúc này có 2 lòng: lòng thật và lòng giả, từ lòng giả lóp nội mạc phía xa có thể bị tách nữa, máu từ lòng giả lại chảy vào lòng thật (lỗ ra).

PHÂN LOẠI

Lóc động mạch chủ được phân loại theo 2 cách:

Phân loại của Debakey: gồm 3 loại:

Loại 1: lóc từ động mạch chủ lên xuống cả động mạch chủ xuống (chiếm 60%).

Loại 2: khu trú ở động mạch chủ lên (10-15%).

Loại 3: bắt đầu từ động mạch chủ xuống, lóc ra ngoại vi, rất hiếm khi lóc ngược (25%).

Phân loại của Stanýord: đây là phân loại được thế giới chấp nhận và sử dụng rộng rãi.

Loại A: lóc tách động mạch chủ lên, đoạn quai động mạch chủ, có thể lan xuống động mạch chủ xuống. Như vậy, loại A của Staníbrd bao gồm loại 1 và 2 của Debakey.

Loại B: lóc từ động mạch chủ ngang gốc động mạch dưới đòn trái ra ngoại biên, không lóc ngược lên quai động mạch chủ, tương tự loại 3 của Debakey.

Phân loại của Staníbrd có tính thực tiễn lâm sàng: loại A thường có chỉ định mổ ngay, còn loại B chỉ định điều trị nội khoa và chỉ mổ khi có biến chứng.

NGUYÊN NHÂN

Cho đến nay vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh nhưng những yếu tố thuận lợi có thể liệt kê như sau:

Tăng huyết áp.

Tuồi từ 50 đến 80 tuổi: nam bị bệnh gấp 2 lần nữ.

Van động mạch chủ hai cánh bẩm sinh (biscupid).

Hội chứng Marían, hội chứng Tumer.

Chấn thương ngực (tai nạn xe cộ).

Do các thủ thuật trong chẩn đoán và điều trị: Can thiệp tim mạch.

CHẨN ĐOÁN

Phụ thuộc vào loại lóc tách động mạch chủ (nơi nội tâm mạc bắt đầu bị rách), hướng lóc (xuôi dòng hay ngược dòng) mà các dấu hiệu thay đổi, do đó chẩn đoán thường gặp khó khăn.

Ở một người có đau ngực lan ra sau lưng, thường đau dữ dội, đầu tiên phải nghĩ đến lóc tách động mạch chủ, sau đó mới nghĩ đến các bệnh khác:

+ Nhồi máu cơ tim

+ Hở chủ cấp tính

+ Phồng động mạch chủ

+ Viêm màng ngoài tim

+ Đau cơ xương vùng ngực

Không bao giờ được xác định chẩn đoán là lóc tách động mạch chủ chỉ bằng các dấu hiệu lâm sàng.

Hai thăm dò cơ bản để chẩn đoán xác định là:

+ Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.

+ Siêu âm qua thực quản.

Các thăm dò khác có thế thực hiện: chụp động mạch chủ cản quang, cộng hưởng từ.

+ Chụp Xquang ngực quy ước: thấy bóng trung thất rộng, hình vôi hóa động mạch chủ tách khỏi thành động mạch chủ tới 1 cm, tràn dịch màng phổi nhất là bên trái.

+ Siêu âm qua thực quản: thăm dò này có độ đặc hiệu 97%, độ nhạy tới 98%. Đây là một thăm dò không xâm lấn, đặc biệt đối với đoạn động mạch chủ lên, còn đối với động mạch chủ xuống thì khó khăn.

+ Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: có độ nhạy tới 96-100% và độ đặc hiệu tới 96-100%. Chỉ có một mối bất lợi là phải dùng thuốc cản quang và khó xác định nơi lớp nội mạc bị rách (lồ ra).

+ Cộng hưởng từ: độ nhạy và độ đặc hiệu tới 98%. Đây là loại thăm dò đưa lại hình ảnh ba chiều, xác định được chồ nội mạc ban đầu bị rách, các mạch bị thương tổn. Chụp cộng hưởng từ không cần dùng thuốc cản quang nhưng máy chụp chỉ có ở những bệnh viện lớn.

ĐIỀU TRỊ

Đối với loại lóc động mạch chủ cấp tính thì nguy cơ tử vong rất cao trong những giờ đầu, nếu qua được 2 tuần đầu thì nguy cơ này giảm đi. Khoảng 60% lóc động mạch chủ là

cấp tính.

Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp thì phải khống chế ngay huyết áp. Tùy theo loại lóc động mạch chủ mà có thể chỉ định điều trị tương ứng. Với loại Staníòrd A, mổ là chỉ định tốt nhất: thay đoạn lên và quai động mạch chủ, có hay không kèm thay van động mạch chủ. Đối với loại lóc động mạch chủ Staníbrd B không có biến chứng phía ngoại vi thì chỉ định điều trị nội khoa.

Điều trị nội khoa: công việc chính của điều trị nội khoa là khống chế huyết áp: áp lực động mạch trung hình ở khoảng 60-75 mmHg. Một mặt khác là làm giảm sức gây lóc động mạch chủ: Nitroprusside sodium, chẹn beta giao cảm như esmolol, propranolol, lebetalol. Có thể dùng thuốc chẹn kênh calci, nhất là khi có chống chỉ định của chẹn beta giao cảm (verapamil, diltiazem).

Nếu như huyết áp không giảm sau khi dùng thuốc, cần phải nghĩ ngay đến thiếu máu động mạch thận do lóc lan vào (lòng giả chèn ép lòng thật).

Điều tri ngoại khoa: chỉ định điều trị ngoại khoa khi lóc tách động mạch chủ cấp tính Staníòrd A, và Staníbrd B có biến chứng (tổn thương các mạch tạng quan trọng, vỡ hay dọa vỡ, lóc ngược lên động mạch chủ lên và khi kèm hội chứng Marfan).

Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ đoạn bị lóc, khâu bịt kín lòng giả. Những thủ thuật bao gồm:

+ Thay đoạn lóc bằng đoạn mạch nhân tạo (Dacron).

+ Thủ thuật Bentall: thay đoạn động mạch chủ lên cùng với van động mạch chủ.

Đặt một đoạn mạch nhân tạo bằng can thiệp nội mạch cùng với điều trị nội khoa.

Những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng khi mo như: mo chậm, tuối cao, bệnh mạch vành, tràn máu màng tim, tiền sử nhồi máu cơ tim, suy thận.

Đặt stent Graft: gần đây chúng ta đã điều trị thành công cho một số bệnh nhân bị lóc tách thành động mạch chủ bằng phương pháp đặt stent Graft vào trong lòng động mạch chủ, tương ứng với đoạn động mạch chủ có thành bị lóc tách.

TIÊN LƯỢNG

Theo dõi lâu dài chủ yếu là khống chế huyết áp. Neu huyết áp không khống chế được thì nguy cơ vỡ cao gấp 10 lần so vói trường hợp huyết áp được khống chế (Huyết áp tối đa dưới 130 mmHg).

Tỷ lệ tử vong cao nhất trong 2 tuần đầu. Khoảng 25% số bệnh nhân có hình ảnh phồng động mạch chủ ở đoạn có lòng giả.

cần phải theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh (chụp cộng hưởng từ tốt hơn).

Những bệnh nhân có lóc động mạch chủ ở đoạn lên nếu không được điều trị thì 70% chết trong 2 tuần đầu. Nếu điều trị tích cực thì tỷ lệ sống sau 30 ngày tới 90%.

Một con số để nhớ: Tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 25%, trong 48 giờ đầu là 50%, trong tuần đầu là 75%, trong tháng đầu là 90%.

Lóc động mạch chủ là danh từ đã đăng kỷ trong các mục từ của quyển từ điển Y học Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acuíe Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. Feb 16 2000;283(7):897-903.

Patel PD, Arora RR. Pathophysiology, diagnosis, and management of aortic dissection. Ther Adv Cardiovasc Dis. Dec 2008;2(6):439-68.

Isselbacher EM. Diseases of the Aorta. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby p, CƠs. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular MCƠicine. 6^th CƠ. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2001:1431-48.

Sutherland A, Escano J, Coon TP. D-dimer as the sole screening test for acute aortic dissection: a review of the literature. Ann Emerg MCƠ. Oct 2008;52(4):339-43.

Von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann c, et al. Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J MCƠ. lan 15 2004; 1 ló(2):73-7.