Trang chủNội khoaNội Cơ xương khớp

Bài giảng loãng xương dành cho sau đại học

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bàng quang thần kinh
Chẩn đoán và điều trị suy tuyến cận giáp
Thiếu máu liên quan đến bệnh gan

Mục tiêu học tập:
Đến cuối bài giảng này, sinh viên sẽ có thể:

  1. Trình bày được dịch tễ học và sinh lý bệnh của bệnh loãng xương
  2. Xác định các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng điển hình
  3. Áp dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để sàng lọc và chẩn đoán
  4. Hiểu vai trò của hình ảnh, đánh giá FRAX và xét nghiệm trong Xét nghiệm
  5. Đề xuất sửa đổi lối sống và lựa chọn thuốc để phòng ngừa
  6. So sánh phương pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc
  7. Mô tả cách tiếp cận để theo dõi điều trị và xác định thời gian
  8. Nhận biết các biến chứng tiềm ẩn và chiến lược quản lý
  9. Xem xét các nhóm dân số đặc biệt và điều chỉnh các khuyến nghị phù hợp

I. Giới thiệu và dịch tễ học

Loãng xương là một rối loạn về xương được đặc trưng bởi sự suy giảm sức mạnh của xương, dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương [1]. Đây là bệnh xương chuyển hóa phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 10,2 triệu người trưởng thành trên 50 tuổi ở Mỹ, với thêm 43,4 triệu người có nguy cơ mắc bệnh [2]. Trên toàn thế giới, cứ 3 phụ nữ và 1 trong 5 đàn ông trên 50 tuổi sẽ bị gãy xương do loãng xương [3]. Với dân số già, tỷ lệ mắc bệnh dự kiến ​​sẽ tăng đáng kể trong những thập kỷ tới.

Gãy xương là hậu quả lâm sàng của chứng loãng xương, với các vị trí thường gặp bao gồm thân đốt sống, đầu trên xương đùi và đầu xa xương đùi. Gãy xương hông có liên quan đến bệnh suất, tử suất và chi phí cao nhất. Trong năm đầu tiên sau khi gãy xương hông, tỷ lệ tử vong tăng 8-36%[4] và nhiều bệnh nhân bị giảm chất lượng cuộc sống và mất khả năng tự lập. Gánh nặng kinh tế là rất lớn, với chi phí y tế trực tiếp ước tính khoảng 19 tỷ USD ở Mỹ vào năm 2005, dự kiến ​​sẽ đạt 25,3 tỷ USD vào năm 2025[5].

II. Sinh lý bệnh

Loãng xương phát triển khi quá trình tiêu xương vượt quá sự hình thành, dẫn đến giảm khối lượng xương và suy giảm vi cấu trúc. Sức mạnh của xương phụ thuộc vào cả mật độ khoáng xương (BMD) và chất lượng xương [6].

Xương trải qua quá trình tái tạo liên tục, với các nguyên bào xương tiêu hủy xương (huỷ cốt bào) và các nguyên bào xương hình thành xương mới (tạo cốt bào). Quá trình này được điều hòa bởi nhiều loại hormone khác nhau (ví dụ: hormone tuyến cận giáp, estrogen) và các cytokine (ví dụ RANKL, OPG). Sự mất cân bằng trong quá trình tái cấu trúc, với sự gia tăng khả năng tiêu xương và/hoặc sự hình thành xương không đầy đủ, dẫn đến mất xương thực sự [7].

Thiếu hụt estrogen đóng vai trò chính trong sinh bệnh học của bệnh loãng xương sau mãn kinh. Estrogen có tác dụng chống tiêu xương, làm giảm sự hình thành và hoạt động của tế bào hủy xương [8]. Tình trạng mất xương nhanh chóng sau mãn kinh phần lớn là do ngừng sử dụng estrogen. Mất xương liên quan đến tuổi tác cũng xảy ra, mặc dù chậm hơn, do các yếu tố như giảm hoạt động thể chất, thiếu vitamin D và cường cận giáp thứ phát [9].

Ngoài BMD thấp, chất lượng xương bị suy giảm do loãng xương. Những thay đổi trong vi kiến ​​trúc, chẳng hạn như phân tử mỏng đi và mất khả năng kết nối, làm giảm sức mạnh của xương [10]. Ma trận collagen cũng có thể bất thường. Những thay đổi về chất này không được đo lường BMD ghi lại mà góp phần gây ra sự mong manh.

III. Các yếu tố nguy cơ

Xác định các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để sàng lọc và phòng ngừa. Các yếu tố nguy cơ có thể được phân loại là có thể sửa đổi được hoặc không thể sửa đổi được.

Các yếu tố nguy cơ không thể sửa đổi bao gồm [11]:

  • Tuổi cao
  • giới tính nữ
  • Chủng tộc da trắng hoặc châu Á
  • Tiền sử gia đình bị loãng xương hoặc gãy xương
  • Lịch sử cá nhân bị gãy xương khi trưởng thành
  • Mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh sớm
  • Vô kinh kéo dài
  • Suy sinh dục hoặc suy buồng trứng sớm
  • Trọng lượng cơ thể thấp hoặc BMI <20 kg/m2
  • Viêm khớp dạng thấp
  • Bệnh thận hoặc gan mãn tính
  • Rối loạn kém hấp thu (ví dụ bệnh celiac, IBD)
  • Rối loạn nội tiết (ví dụ cường cận giáp, cường giáp, Cushing)
  • Một số loại thuốc (ví dụ glucocorticoid, thuốc ức chế aromatase, PPI, SSRI, thuốc chống co giật)

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm [12]:

  • Hút thuốc
  • Uống quá nhiều rượu (>3 đơn vị/ngày)
  • Lối sống ít vận động hoặc bất động
  • Lượng canxi và/hoặc vitamin D thấp
  • Chế độ ăn nhiều muối hoặc caffeine

Kết hợp cả hai yếu tố có thể sửa đổi và không thể sửa đổi, Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO (FRAX) có thể được sử dụng để ước tính xác suất gãy xương hông và gãy xương do loãng xương nghiêm trọng trong 10 năm [13]. Điều này giúp hướng dẫn các quyết định về sàng lọc và điều trị.

IV. Biểu hiện lâm sàng

Loãng xương thường không có triệu chứng cho đến khi xảy ra gãy xương. Bệnh nhân có thể có biểu hiện [14]:

  • Đau cấp tính sau gãy xương
  • Đau mãn tính do gãy xương đốt sống
  • Giảm chiều cao (>4 cm) hoặc gù cột sống do gãy nén đốt sống
  • Gãy xương do dễ gãy (do ngã ở độ cao đứng hoặc thấp hơn)
  • Phát hiện ngẫu nhiên mật độ xương thấp trên hình ảnh

Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng nên đánh giá các yếu tố nguy cơ, gãy xương trước đây, té ngã, thuốc và các nguyên nhân thứ phát. Khám thực thể có thể phát hiện chứng gù, giảm chiều cao hoặc đau ở vị trí gãy xương.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm [15]:

  • Bệnh ác tính (nguyên phát hoặc di căn)
  • Bệnh đa u tủy
  • Nhuyễn xương
  • Bệnh cường cận giáp
  • Bệnh xương thủy tinh

Dấu hiệu cảnh báo cần điều trị bổ sung bao gồm đau dữ dội, các triệu chứng toàn thân, khiếm khuyết về thần kinh hoặc BMD rất thấp (điểm T <-3,0 khi không có yếu tố nguy cơ).

Những điểm chính:

  • Loãng xương thường “im lặng” cho đến khi gãy xương xảy ra
  • Các đặc điểm biểu hiện có thể bao gồm đau, giảm chiều cao, gù hoặc gãy xương do dễ gãy
  • Xem xét các nguyên nhân thứ phát và chẩn đoán thay thế, đặc biệt nếu có dấu hiệu nguy hiểm

V. Chẩn đoán

A. Hướng dẫn sàng lọc

Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến nghị sàng lọc bằng phép đo mật độ xương cho[16]:

  • Phụ nữ ≥65 tuổi (Hạng B)
  • Phụ nữ sau mãn kinh trẻ hơn có nguy cơ cao hơn, được xác định bằng công cụ đánh giá nguy cơ chính thức (Cấp độ B)
  • Đàn ông, dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân, mặc dù bằng chứng không đủ để đưa ra khuyến nghị chung (Cấp độ I)

Các hướng dẫn khác (ví dụ: Tổ chức Loãng xương Quốc gia, Hiệp hội các bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ) đề xuất sàng lọc các nhóm bổ sung, chẳng hạn như[17] [18]:

  • Tất cả nam giới ≥70 tuổi
  • Nam giới trẻ tuổi có các yếu tố nguy cơ (ví dụ gãy xương, glucocorticoid)
  • Người lớn bị gãy xương dễ gãy
  • Người lớn có bệnh lý hoặc đang dùng thuốc liên quan đến khối lượng xương thấp hoặc mất xương

B. Hình ảnh

Phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) của cột sống thắt lưng và hông là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh loãng xương [19]. Nó đo BMD diện tích bằng g/cm2. Kết quả được báo cáo dưới dạng điểm T (độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi) và điểm Z (độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình phù hợp với lứa tuổi).

Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với phụ nữ và nam giới sau mãn kinh ≥50[20]:

  • Bình thường: Điểm T ≥-1,0
  • Thiếu xương (khối lượng xương thấp): T-score trong khoảng -1,0 đến -2,5
  • Loãng xương: T-score ≤-2,5
  • Loãng xương nặng (đã xác định): Điểm T ≤-2,5 với tình trạng gãy xương dễ gãy

Điểm Z, chứ không phải điểm T, được ưu tiên đối với phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi. Điểm Z ≤-2.0 là “dưới phạm vi mong đợi đối với độ tuổi” và cần được đánh giá kịp thời về các nguyên nhân thứ cấp [21].

Hạn chế của DXA bao gồm các ảnh hưởng do thoái hóa, vôi hóa động mạch chủ hoặc cấy ghép kim loại. Sự khác biệt giữa máy móc và quần thể tham chiếu có thể ảnh hưởng đến độ chính xác [22].

Đánh giá gãy xương đốt sống (VFA) có thể được thực hiện với DXA để phát hiện các gãy xương đốt sống hiện có, điều này có thể thay đổi phân loại chẩn đoán và quyết định điều trị [23].

Các phương pháp chụp ảnh khác:

  • CT định lượng (qCT) đo BMD thể tích riêng biệt ở vỏ não và xương bè. Nó nhạy hơn nhưng có bức xạ và chi phí cao hơn [24].
  • CT và MRI độ phân giải cao cung cấp thông tin về vi cấu trúc xương và có thể được sử dụng trong môi trường nghiên cứu [25].
  • Điểm xương phân tử (TBS) là một phân tích kết cấu của DXA tương quan với vi cấu trúc và nguy cơ gãy xương độc lập với BMD [26].

Điểm chính:

  • DXA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, với tiêu chí của WHO dựa trên điểm T
  • Điểm Z được ưu tiên cho phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi
  • VFA và hình ảnh nâng cao (qCT, HR-pQCT, MRI, TBS) có thể cung cấp thêm thông tin

C. Đánh giá FRAX

Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO (FRAX) ước tính xác suất gãy xương hông và gãy xương nặng do loãng xương trong 10 năm dựa trên tuổi tác, giới tính, BMI và các yếu tố nguy cơ (bao gồm cha mẹ gãy xương hông, hút thuốc, uống rượu, viêm khớp dạng thấp, glucocorticoid và loãng xương thứ phát )[27]. Với việc bổ sung BMD cổ xương đùi, đây là cơ sở chính để đánh giá nguy cơ gãy xương.

FRAX mang tính đặc thù của từng quốc gia và đã được xác nhận ở nhiều nhóm dân cư [28]. Nó được đưa vào một số hướng dẫn cho các quyết định điều trị. Ví dụ, Tổ chức Loãng xương Quốc gia khuyến nghị điều trị cho phụ nữ và nam giới sau mãn kinh ≥50 bằng [29]:

  • Gãy xương hông hoặc đốt sống
  • T-score ≤-2,5 ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi hoặc toàn bộ hông
  • Điểm T từ -1,0 đến -2,5 và xác suất 10 năm ≥3% đối với gãy xương hông hoặc ≥20% đối với gãy xương nặng do loãng xương

Hạn chế của FRAX bao gồm [30]:

  • Các yếu tố nguy cơ phân đôi không nắm bắt được tác dụng đáp ứng với liều lượng
  • Không xem xét số lượng hoặc tình trạng gãy xương gần đây
  • Có thể đánh giá thấp nguy cơ với nhiều yếu tố nguy cơ hoặc giá trị cực đoan
  • Giả sử BMD không đổi trong 10 năm
  • Không nhằm mục đích sử dụng với các liệu pháp tiên tiến như abaloparatide hoặc romosozumab

Những điểm chính:

  • FRAX ước tính nguy cơ gãy xương dựa trên BMD và các yếu tố nguy cơ lâm sàng
  • Được đưa vào nhiều hướng dẫn để bắt đầu điều trị
  • Có những hạn chế trong việc ước tính nguy cơ cho một số bệnh nhân

D. Xét nghiệm

Đánh giá xét nghiệm nhằm mục đích xác định nguyên nhân thứ phát gây loãng xương và đánh giá sức khỏe tổng thể [31]. Xét nghiệm định kỳ cho tất cả bệnh nhân bị loãng xương bao gồm:

  • Canxi, photphat huyết thanh
  • Chức năng thận (creatinine, eGFR)
  • Xét nghiệm chức năng gan
  • Công thức máu toàn bộ
  • 25-hydroxyvitamin D

Nếu được chỉ định về mặt lâm sàng, hãy xem xét [32]:

  • Hormon tuyến cận giáp (nếu canxi tăng)
  • Hormon kích thích tuyến giáp (nếu có dấu hiệu/triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp)
  • Testosterone toàn phần, testosterone tự do (ở nam giới, nếu có triệu chứng suy sinh dục)
  • Điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do (nếu nghi ngờ u tủy)
  • Canxi nước tiểu 24 giờ (nếu tăng canxi máu hoặc có tiền sử sỏi thận)
  • Huyết thanh Celiac (nếu có dấu hiệu/triệu chứng kém hấp thu)

Các dấu hiệu chu chuyển xương (ví dụ CTX huyết thanh, P1NP) phản ánh tốc độ tiêu xương và hình thành xương. Chúng không được khuyến cáo thường xuyên để chẩn đoán nhưng có thể hữu ích trong việc theo dõi điều trị hoặc đánh giá nguy cơ gãy xương [33]. Việc diễn giải đòi hỏi sự hiểu biết về sự biến đổi trong ngày và trong mỗi cá nhân.

Những điểm chính:

  • Kiểm tra các Xét nghiệm định kỳ để tìm nguyên nhân thứ phát và sức khỏe tổng thể ở tất cả bệnh nhân
  • Xem xét xét nghiệm bổ sung nếu có chỉ định lâm sàng
  • Các dấu hiệu chu chuyển xương có vai trò hạn chế trong chẩn đoán nhưng có thể hỗ trợ theo dõi điều trị hoặc đánh giá nguy cơ gãy xương.

VI. Phòng ngừa

A. Thay đổi lối sống

Một số yếu tố lối sống có thể giúp tối ưu hóa khối lượng xương và giảm nguy cơ gãy xương [34].

Bài tập chịu trọng lượng và sức đề kháng kích thích sự hình thành xương thông qua tải trọng cơ học. Khuyến nghị 30-60 phút mỗi ngày, 3-5 lần mỗi tuần[35]. Ví dụ như đi bộ, chạy bộ, leo cầu thang, khiêu vũ và nâng tạ. Tập thể dục cũng cải thiện sức mạnh cơ bắp và sự cân bằng, giảm nguy cơ té ngã.

Lượng canxi đầy đủ là điều cần thiết cho quá trình khoáng hóa xương. Viện Y học khuyến cáo[36]:

  • 1000 mg/ngày đối với nam 51-70 tuổi, nữ 19-50 tuổi
  • 1200 mg/ngày đối với phụ nữ >50 tuổi, nam giới >70 tuổi
    Ưu tiên nguồn thực phẩm, bao gồm các sản phẩm từ sữa, rau lá xanh và thực phẩm tăng cường. Có thể cần bổ sung nếu chế độ ăn uống không đủ.

Vitamin D thúc đẩy sự hấp thụ canxi và sức khỏe của xương. Khuyến nghị 800-1000 IU/ngày cho người lớn >50 tuổi, với mục tiêu huyết thanh 25(OH)VitaminD3 ≥30 ng/mL[37]. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (15 phút/ngày không dùng kem chống nắng) và các nguồn thực phẩm (cá béo, lòng đỏ trứng, sữa tăng cường) giúp tăng cường mức độ, nhưng nhiều loại cần phải bổ sung.

Các khuyến nghị khác:

  • Tránh hút thuốc và uống quá nhiều rượu (>3 đơn vị/ngày) [38]
  • Hạn chế caffeine ở mức <3 tách cà phê/ngày [39]
  • Duy trì cân nặng khỏe mạnh (BMI 20-25 kg/m2) [40]
  • Giảm thiểu nguy cơ té ngã (ví dụ: loại bỏ các mối nguy hiểm trong gia đình, điều chỉnh suy giảm thị lực)

B. Các lựa chọn về dược lý

Các tác nhân dược lý để phòng ngừa loãng xương thích hợp cho một số bệnh nhân có nguy cơ cao khi lợi ích lớn hơn nguy cơ [41].

Liệu pháp hormone (HT) với estrogen ± progestin làm giảm quá trình tiêu xương và tăng BMD ở phụ nữ sau mãn kinh. Nó làm giảm gãy xương đốt sống và xương hông tới 34% trong Sáng kiến ​​Sức khỏe Phụ nữ [42]. Tuy nhiên, HT cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch và ung thư vú. Các khuyến nghị hiện tại hạn chế sử dụng cho phụ nữ <60 tuổi hoặc trong vòng 10 năm sau khi mãn kinh, ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất [43].

SERM (Thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc) như raloxifene và bazedoxifene bắt chước tác dụng của estrogen trên xương đồng thời đối kháng estrogen ở vú và tử cung. Chúng cải thiện BMD và giảm gãy xương đốt sống từ 30-50% [44]. Tuy nhiên, chúng làm tăng các cơn bốc hỏa và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Tỷ lệ nguy cơ-lợi ích thuận lợi nhất cho phụ nữ sau mãn kinh trẻ có nguy cơ gãy xương cao nhưng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch thấp [45].

Bisphosphonates (alendronate, Risedronate, ibandronate, axit zoledronic) làm giảm sự tiêu xương bằng cách ức chế các tế bào hủy xương. Chúng làm tăng BMD trên toàn bộ xương và giảm gãy xương đốt sống tới 70% và gãy xương hông khoảng 40-50%[46]. Tuy nhiên, thuốc uống có sinh khả dụng kém và có thể gây kích ứng đường tiêu hóa. Tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm hoại tử xương hàm và gãy xương đùi không điển hình. Tuy nhiên, họ có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ nhất và hồ sơ an toàn về các lựa chọn hiện tại[47].

Những điểm chính:

  • Các biện pháp về lối sống như tập thể dục giảm cân, bổ sung đủ canxi và vitamin D, cai thuốc lá và phòng ngừa té ngã nên được khuyến khích phổ biến.
  • Phòng ngừa bằng thuốc bằng estrogen, SERM hoặc bisphosphonates phù hợp với một số bệnh nhân có nguy cơ cao, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích

VII. Điều trị

Mục tiêu của điều trị loãng xương là ngăn ngừa gãy xương và duy trì hoặc cải thiện độ bền của xương. Phương pháp tiếp cận bao gồm các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.

A. Điều trị không dùng thuốc

Nói chung không các biện pháp dược lý tương tự như sửa đổi lối sống phòng ngừa [48]:

  • Bài tập chịu trọng lượng và sức đề kháng: 30-60 phút/ngày, 3-5 lần/tuần
  • Đủ canxi (1200 mg/ngày) và vitamin D (800-1000 IU/ngày, mục tiêu 25(OH)VitaminD3 ≥30 ng/mL)
  • Ngừng hút thuốc và điều tiết việc uống rượu
  • Chiến lược phòng ngừa té ngã

Các biện pháp bổ sung cho bệnh nhân loãng xương, gãy xương:

  • Miếng bảo vệ hông giúp giảm lực tác động khi bị ngã[49]
  • Chỉnh hình cột sống để giảm đau cấp tính sau gãy xương đốt sống (chỉ sử dụng ngắn hạn) [50]
  • Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng để cải thiện sức mạnh, sự thăng bằng, tư thế và cơn đau [51]
  • Đánh giá và sửa đổi an toàn tại nhà để giảm nguy cơ té ngã[52]

B. Điều trị bằng thuốc

Liệu pháp dược lý được chỉ định cho những bệnh nhân có [53]:

  • Gãy xương hông hoặc đốt sống
  • Điểm BMD T ≤-2,5
  • Điểm BMD T từ -1,0 đến -2,5 và xác suất gãy xương hông trong 10 năm ≥3% hoặc gãy xương nặng do loãng xương ≥20% (theo FRAX)

Các tác nhân được phân loại là thuốc chống thoái hóa (bisphosphonates, denosumab, SERMs, HT) hoặc đồng hóa (teriparatide, abaloparatide, romosozumab). Sự lựa chọn phụ thuộc vào nguy cơ gãy xương, bệnh đi kèm, chi phí và sở thích của bệnh nhân.

  1. Chất chống thoái hóa

Bisphosphonates là liệu pháp đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân, với hiệu quả đã được chứng minh và dữ liệu an toàn lâu dài [54].

  • Alendronate: 70 mg uống (PO) hàng tuần hoặc 10 mg uống (PO) hàng ngày
  • Risedronate: 35 mg uống (PO) hàng tuần hoặc 5 mg uống (PO) hàng ngày
  • Ibandronate: 150 mg uống (PO) hàng tháng hoặc 3 mg IV mỗi 3 tháng
  • Axit zoledronic: 5 mg tiêm tĩnh mạch hàng năm

Denosumab là một kháng thể đơn dòng chống lại RANKL có khả năng ức chế các nguyên bào xương. Nó làm tăng BMD và giảm gãy xương đốt sống tới 68%, gãy xương hông 40% và gãy xương ngoài đốt sống 20% ​​trong các thử nghiệm quan trọng [55]. Liều 60 mg tiêm dưới da mỗi 6 tháng. Ưu điểm bao gồm dùng thuốc không thường xuyên và không có tác dụng phụ về đường tiêu hóa. Tuy nhiên, có nguy cơ mất xương hồi phục và gãy nhiều đốt sống sau khi ngừng thuốc, do đó nên dùng bisphosphonate sau khi ngừng denosumab [56].

SERM và HT là lựa chọn thứ hai dành cho phụ nữ trẻ sau mãn kinh không thể dung nạp hoặc có chống chỉ định với bisphosphonates và denosumab. Raloxifene 60mg uống (PO) hàng ngày làm giảm gãy xương đốt sống nhưng không làm giảm gãy xương ngoài đốt sống [57]. Estrogen liên hợp 0,625mg ± medroxyprogesterone 2,5mg uống (PO) hàng ngày giúp cải thiện BMD và giảm gãy xương nhưng có ít lợi ích-nguy cơ hơn [58].

  1. Tác nhân đồng hoá

Teriparatide là PTH tái tổ hợp của con người (1-34) có tác dụng kích thích các tế bào tạo xương ở mức độ lớn hơn các tế bào huỷ xương, làm tăng quá trình hình thành xương. Nó làm giảm gãy xương đốt sống tới 65% và gãy xương ngoài đốt sống tới 53% trong các thử nghiệm lâm sàng [59]. Liều là 20 mcg SC mỗi ngày trong tối đa 2 năm. Lợi ích lớn nhất ở những người có nguy cơ gãy xương rất cao. Tác dụng phụ bao gồm tăng canxi máu, hạ huyết áp thế đứng và chuột rút ở chân. Nó chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh Paget, tăng phosphatase kiềm không giải thích được, chiếu xạ xương trước đó hoặc khối u xương ác tính do ung thư xương trong nghiên cứu độc tính ở chuột [60].

Abaloparatide là một chất tương tự tổng hợp của PTHrP(1-34) có tác dụng đồng hóa tương tự nhưng có độ an toàn tốt hơn teriparatide. Nó làm giảm gãy xương đốt sống tới 86% và gãy xương ngoài đốt sống tới 43% trong thử nghiệm ACTIVE [61]. Liều là 80 mcg SC mỗi ngày trong tối đa 18 tháng.

Romosozumab là một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin, làm tăng sự hình thành xương và giảm sự tiêu xương. Nó làm giảm gãy xương đốt sống tới 73% và gãy xương hông tới 38% trong các thử nghiệm quan trọng [62]. Liều là 210 mg SC hàng tháng trong 12 tháng, sau đó là liệu pháp chống tiêu xương. Tác dụng phụ có thể bao gồm phản ứng tại chỗ tiêm, quá mẫn và hiếm khi bị hoại tử xương hàm hoặc gãy xương đùi không điển hình. Có một tín hiệu tiềm tàng về sự gia tăng các biến cố tim mạch, vì vậy nên tránh dùng nó ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ gần đây [63].

Những điểm chính:

  • Bisphosphonates là liệu pháp dược lý hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân
  • Denosumab rất hiệu quả nhưng cần dùng bisphosphonate sau khi ngừng thuốc
  • Các chất đồng hóa giúp tăng BMD và giảm gãy xương nhiều nhất, dành riêng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất
  • Sau liệu pháp đồng hóa bằng thuốc chống thoái hóa là rất quan trọng để duy trì mức tăng

C. Giám sát

Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc nên được đánh giá định kỳ để theo dõi phản ứng, tác dụng phụ và sự tuân thủ điều trị. Các khuyến nghị bao gồm [64]:

  • DXA 1-2 năm một lần cho đến khi BMD ổn định, sau đó ít thường xuyên hơn
  • Chụp hình đốt sống nếu mới bị đau lưng, giảm chiều cao >4 cm hoặc gù cột sống
  • Canxi huyết thanh, creatinine và 25(OH)vitaminD3 hàng năm
  • Đánh giá các yếu tố nguy cơ và chiến lược phòng ngừa té ngã ở mỗi lần khám
  • Đánh giá thuốc để đánh giá sự tuân thủ, sự kiên trì và tác dụng phụ

Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa gãy xương và ổn định hoặc tăng BMD. Nếu BMD giảm đáng kể (>5%) hoặc gãy xương tái phát xảy ra, hãy xem xét điều tra nguyên nhân thứ phát, kiểm tra sự tuân thủ hoặc thay đổi liệu pháp [65].

D. Thời gian trị liệu

Thời gian điều trị bằng thuốc tối ưu vẫn chưa được biết vì hầu hết các thử nghiệm chỉ kéo dài 3-5 năm.

Đối với bisphosphonates đường uống, hãy cân nhắc “ngưng dùng thuốc” sau 5 năm ổn định để giảm nguy cơ gãy xương đùi không điển hình, sau đó tiếp tục dùng lại sau 2-3 năm hoặc nếu BMD giảm hoặc gãy xương xảy ra [66]. Đối với axit zoledronic tiêm tĩnh mạch, tiếp tục trong 6 năm trước khi cân nhắc việc ngừng dùng thuốc.

Đối với denosumab, việc dừng thuốc mà không điều trị bằng thuốc chống tiêu xương tiếp theo có thể dẫn đến mất xương hồi phục và gãy xương đốt sống, do đó hãy chuyển sang bisphosphonate khi ngừng sử dụng [67].

Đối với các chất đồng hóa, giới hạn trong 1-2 năm do chi phí, gánh nặng tiêm và thiếu dữ liệu dài hạn. Luôn dùng thuốc chống tiêu xương để duy trì lợi ích [68].

Thời lượng tối ưu cho SERM và HT vẫn chưa được xác định. nguy cơ có thể tăng lên khi thời gian sử dụng HT dài hơn.

Những điểm chính:

  • Theo dõi bệnh nhân đang điều trị bằng DXA định kỳ, chụp ảnh đốt sống, xét nghiệm và đánh giá nguy cơ
  • Cân nhắc việc “nghỉ thuốc” bisphosphonate sau 5 năm điều trị bằng đường uống hoặc 6 năm điều trị qua đường tĩnh mạch
  • Luôn tuân theo denosumab và các chất đồng hóa với thuốc chống tiêu xương
  • Giới hạn liệu pháp đồng hóa trong 1-2 năm

VIII. Biến chứng và quản lý

Biến chứng chính của bệnh loãng xương là gãy xương, có thể dẫn đến đau đớn, tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống. Việc quản lý phụ thuộc vào vị trí gãy xương và mức độ nghiêm trọng.

Gãy xương do chèn ép đốt sống có thể gây đau lưng cấp tính và mãn tính, giảm chiều cao và gù cột sống. Hầu hết được quản lý bảo tồn bằng thuốc giảm đau, nẹp và vật lý trị liệu [69]. Đối với những cơn đau dữ dội, các can thiệp phẫu thuật nâng đốt sống qua da như tạo hình đốt sống và tạo hình gù có thể giúp giảm đau và phục hồi chiều cao, nhưng hiệu quả của chúng vẫn còn gây tranh cãi [70]. Có thể cần phải giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa cột sống hoặc phòng khám giảm đau.

Gãy xương hông thường cần phải phẫu thuật sửa chữa bằng cố định bên trong hoặc phẫu thuật khớp, sau đó là phục hồi chức năng tích cực [71]. Tỷ lệ tử vong chu phẫu là 8-36% và nhiều bệnh nhân không lấy lại được chức năng như trước đây [72]. Các biện pháp ngăn ngừa té ngã và gãy xương tiếp theo là rất quan trọng.

Các biến chứng tiềm ẩn của liệu pháp dược lý bao gồm:

  • Không dung nạp đường tiêu hóa với bisphosphonates đường uống (buồn nôn, ợ nóng, loét) [73]
  • Hoại tử xương hàm do bisphosphonates và denosumab (<1 trên 100.000 bệnh nhân-năm)[74]
  • Gãy xương đùi không điển hình với bisphosphonates và denosumab (3,2-50 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân-năm) [75]
  • Hạ canxi máu với denosumab và bisphosphonates [76]
  • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với SERM và HT [77]
  • Các biến cố tim mạch với romosozumab [78]

Bệnh nhân nên được tư vấn về những nguy cơ này và nên báo cáo các triệu chứng liên quan như đau hàm, đau háng hoặc đùi và những khiếm khuyết thần kinh mới. Nên chăm sóc nha khoa thường xuyên và tránh các thủ thuật nha khoa xâm lấn được khuyến khích cho những người đang điều trị bằng thuốc chống tiêu xương [79].

Những điểm chính:

  • Gãy xương gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, đòi hỏi cách tiếp cận đa ngành
  • Gãy xương đốt sống có thể cần được giới thiệu chuyên gia vì đau dai dẳng hoặc tàn tật
  • Nhận biết các biến chứng tiềm ẩn của trị liệu như ONJ, AFF, hạ canxi máu, VTE và các biến cố tim mạch
  • Giáo dục bệnh nhân và đánh giá kịp thời các triệu chứng liên quan là rất quan trọng

IX. Quần thể đặc biệt

Một số nhóm dân số cần được xem xét đặc biệt trong chẩn đoán và quản lý bệnh loãng xương.

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới < 50 tuổi:

  • Sử dụng điểm Z thay vì điểm T để chẩn đoán[80]
  • Điều tra các nguyên nhân thứ phát như suy sinh dục, kém hấp thu, thuốc [81]
  • Trị liệu bằng thuốc thường được dành riêng cho những người bị gãy xương dễ gãy hoặc các nguyên nhân thứ phát [82]

Bệnh thận mãn tính:

  • Các dấu hiệu sinh hóa của chu chuyển xương là bất thường nên ít hữu ích cho việc theo dõi [83]
  • Bisphosphonates bị chống chỉ định nếu eGFR <30-35 mL/phút[84]
  • Denosumab có vẻ an toàn nếu eGFR >30 mL/phút nhưng có thể gây hạ canxi máu [85]
  • Tránh romosozumab do nguy cơ hạ canxi máu [86]

Loãng xương do Glucocorticoid gây ra:

  • Kê đơn liều steroid thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất[87]
  • Điều trị nếu gãy xương dễ gãy hoặc nếu FRAX có nguy cơ gãy xương nặng do loãng xương trong 10 năm ≥20%[88]
  • Liệu pháp đầu tiên là dùng bisphosphonate đường uống hoặc axit zoledronic truyền tĩnh mạch [89]
  • Teriparatide hiệu quả hơn alendronate trong việc tăng BMD và giảm gãy xương [90]

Bệnh nhân ung thư:

  • Sàng lọc bệnh loãng xương khi bắt đầu dùng thuốc ức chế aromatase hoặc liệu pháp thiếu hụt androgen [91]
  • Cân nhắc điều trị chống tiêu xương nếu điểm T <-2,0[92]
  • Denosumab 60 mg SC mỗi 6 tháng sẽ duy trì BMD ở những bệnh nhân này [93]

Những điểm chính:

  • Sử dụng điểm Z cho phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi, điều tra các nguyên nhân thứ phát
  • Trong CKD, tránh bisphosphonates nếu eGFR <30-35 mL/phút, thận trọng với các thuốc khác
  • Loãng xương do Glucocorticoid gây ra được điều trị bằng bisphosphonate hoặc teriparatide
  • Sàng lọc và cân nhắc điều trị bệnh nhân ung thư bằng liệu pháp hormone

X. Kết luận

Loãng xương là một bệnh xương chuyển hóa phổ biến với tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gánh nặng kinh tế đáng kể. Một cách tiếp cận toàn diện để chẩn đoán và quản lý là điều cần thiết để ngăn ngừa gãy xương và duy trì chất lượng cuộc sống. Điều này bao gồm xác định và sửa đổi các yếu tố nguy cơ, sàng lọc các nhóm dân số phù hợp, chẩn đoán bằng DXA và FRAX, đồng thời tiến hành kết hợp thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc cho những người có nguy cơ đáng kể. Theo dõi phản ứng với điều trị và các biến chứng tiềm ẩn là rất quan trọng. Các nhóm đặc biệt như phụ nữ tiền mãn kinh, bệnh nhân CKD, những người dùng glucocorticoid và bệnh nhân ung thư cần được xem xét đặc biệt. Bằng cách hiểu rõ quá trình bệnh, các công cụ chẩn đoán và các lựa chọn điều trị, các bác sĩ lâm sàng có thể tạo ra tác động đáng kể đến vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn này.

BAN BIÊN TẬP, THƯ VIỆN MEDIPHARM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993 Jun;94(6):646-50.
  2. Wright NC, Looker AC, Saag KG, et al. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine. J Bone Miner Res. 2014 Nov;29(11):2520-6.
  3. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006 Dec;17(12):1726-33.
  4. Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, et al. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009 Oct;20(10):1633-50.
  5. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. 2007 Mar;22(3):465-75.
  6. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001 Feb 14;285(6):785-95.
  7. Khosla S, Riggs BL. Pathophysiology of age-related bone loss and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Dec;34(4):1015-30, xi.
  8. Weitzmann MN, Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. J Clin Invest. 2006 May;116(5):1186-94.
  9. Demontiero O, Vidal C, Duque G. Aging and bone loss: new insights for the clinician. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 Apr;4(2):61-76.
  10. Seeman E, Delmas PD. Bone quality–the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2250-61.
  11. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1929-36.
  12. Hannan MT, Felson DT, Dawson-Hughes B, et al. Risk factors for longitudinal bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 2000 Apr;15(4):710-20.
  13. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97.
  14. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int. 2014 May;25(5):1439-43.
  15. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81.
  16. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011 Mar 1;154(5):356-64.
  17. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis – 2016. Endocr Pract. 2016 Sep;22(Suppl 4):1-42.
  18. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1802-22.
  19. Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 adult and pediatric official positions. Bone. 2008 Dec;43(6):1115-21.
  20. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. 2008 Mar;42(3):467-75.
  21. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, et al. Summary of the International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference on the Official Positions for DXA. J Clin Densitom. Jan-Mar 2007;10(1):75-85.
  22. Lewiecki EM. Bone densitometry and vertebral fracture assessment. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec;8(4):123-30.
  23. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, et al. Vertebral fracture assessment: the 2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom. Jan-Mar 2008;11(1):92-108.
  24. Adams JE. Quantitative computed tomography. Eur J Radiol. 2009 Sep;71(3):415-24.
  25. Link TM. Osteoporosis imaging: state of the art and advanced imaging. Radiology. 2012 Apr;263(1):3-17.
  26. Silva BC, Leslie WD, Resch H, et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014 Mar;29(3):518-30.
  27. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97.
  28. Kanis JA, Odén A, McCloskey EV, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int. 2012 Sep;23(9):2239-56.
  29. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81.
  30. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011 Mar;22(3):809-16.
  31. Hampson G, Fogelman I. Clinical role of bisphosphonate therapy. Int J Womens Health. 2012;4:455-69.
  32. Miller PD. Unrecognized and unappreciated secondary causes of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Jun;41(2):613-28.
  33. Vasikaran S, Eastell R, Bruyère O, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):391-420.
  34. Shams-White MM, Chung M, Du M, et al. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Am J Clin Nutr. 2017 Jun;105(6):1528-1543.
  35. Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ, et al. Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014 Mar;25(3):821-35.
  36. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al., editors. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
  37. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30.
  38. Maurel DB, Boisseau N, Benhamou CL, Jaffre C. Alcohol and bone: review of dose effects and mechanisms. Osteoporos Int. 2012 Jan;23(1):1-16.
  39. Hallström H, Wolk A, Glynn A, et al. Coffee, tea and caffeine consumption in relation to osteoporotic fracture risk in a cohort of Swedish women. Osteoporos Int. 2006;17(7):1055-64.
  40. De Laet C, Kanis JA, Odén A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005 Nov;16(11):1330-8.
  41. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017 Dec;12(1):43.
  42. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.
  43. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016 Apr;19(2):109-50.
  44. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, et al. Comparative gastrointestinal safety of weekly oral bisphosphonates. Osteoporos Int. 2009 Oct;20(10):1735-47.
  45. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, et al. Benefits and risks of bisphosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul;97(7):2272-82.
  46. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016 Jan 21;374(3):254-62.
  47. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839.
  48. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008 Dec;56(12):2234-43.
  49. Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 31;(3):CD001255.
  50. Rzewuska M, Ferreira M, McLachlan AJ, et al. The efficacy of conservative treatment of osteoporotic compression fractures on acute pain relief: a systematic review with meta-analysis. Eur Spine J. 2015 Apr;24(4):702-14.
  51. Papaioannou A, Adachi JD, Winegard K, et al. Efficacy of home-based exercise for improving quality of life among elderly women with symptomatic osteoporosis-related vertebral fractures. Osteoporos Int. 2003 Aug;14(8):677-82.
  52. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007146.
  53. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update. Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.
  54. Bilezikian JP, Ensrud K, Saag K. Oral Bisphosphonates for Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1565-1566.
  55. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):756-65.
  56. Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017 Dec;105:11-17.
  57. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA. 1999 Aug 18;282(7):637-45.
  58. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA. 2003 Oct 1;290(13):1729-38.
  59. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41.
  60. Vahle JL, Sato M, Long GG, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicol Pathol. 2002 May-Jun;30(3):312-21.
  61. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al. Effect of Abaloparatide vs Placebo on New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Aug 16;316(7):722-33.
  62. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1532-1543.
  63. Khosla S. Increasing Options for the Treatment of Osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):818-20.
  64. Lewiecki EM, Laster AJ, Miller PD, Bilezikian JP. More bone density testing is needed, not less. J Bone Miner Res. 2012 Apr;27(4):739-42.
  1. Lewiecki EM, Cummings SR, Cosman F. Treat-to-target for osteoporosis: is now the time? J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar;98(3):946-53.
  2. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16-35.
  3. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R, et al. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):190-198.
  4. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1147-55.
  5. Kado DM, Browner WS, Palermo L, et al. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med. 1999 Jun 14;159(11):1215-20.
  6. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 4;4:CD006349.
  7. Bhandari M, Swiontkowski M. Management of Acute Hip Fracture. N Engl J Med. 2017 Nov 23;377(21):2053-2062.
  8. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010 Mar 16;152(6):380-90.
  9. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23.
  10. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23.
  11. Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP, et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):243-53.
  12. Block GA, Bone HG, Fang L, et al. A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment. J Bone Miner Res. 2012 Jul;27(7):1471-9.
  13. Adomaityte J, Farooq M, Qayyum R. Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women. A meta-analysis. Thromb Haemost. 2008 Feb;99(2):338-42.
  14. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1417-1427.
  15. Damm NB, Morley J, Hua F, et al. Antiresorptive drugs and the risk of osteonecrosis of the jaw: A case-control study. J Dent Res. 2019 Jul;98(8):850-857.
  16. Kanis JA, Johansson H, Harvey NC, McCloskey EV. A brief history of FRAX. Arch Osteoporos. 2018 Dec 12;13(1):118.
  17. Mirza F, Canalis E. Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131-51.
  18. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26.
  19. Moorthi RN, Moe SM. CKD-mineral and bone disorder: core curriculum 2011. Am J Kidney Dis. 2011 Dec;58(6):1022-36.
  20. Miller PD, Roux C, Boonen S, et al. Safety and efficacy of risedronate in patients with age-related reduced renal function as estimated by the Cockcroft and Gault method: a pooled analysis of nine clinical trials. J Bone Miner Res. 2005 Dec;20(12):2105-15.
  21. Block GA, Bone HG, Fang L, et al. A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment. J Bone Miner Res. 2012 Jul;27(7):1471-9.
  22. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al. Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study. J Bone Miner Res. 2018 Aug;33(8):1397-1406.
  23. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1521-1537.
  24. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D, et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int. 2012 Sep;23(9):2257-76.
  25. Sambrook PN, Roux C, Devogelaer JP, et al. Bisphosphonates and glucocorticoid osteoporosis in men: results of a randomized controlled trial comparing zoledronic acid with risedronate. Bone. 2012 Feb;50(1):289-95.
  26. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Nov;60(11):3346-55.
  27. Eastell R, Adams JE, Coleman RE, et al. Effect of anastrozole on bone mineral density: 5-year results from the anastrozole, tamoxifen, alone or in combination trial 18233230. J Clin Oncol. 2008 Mar 1;26(7):1051-7.
  28. Hadji P, Aapro MS, Body JJ, et al. Management of Aromatase Inhibitor-Associated Bone Loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer: Joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO IMS, and SIOG. J Bone Oncol. 2017 Mar 23;7:1-12.
  29. Smith MR, Saad F, Coleman R, et al. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2012 Jan 7;379(9810):39-46.

 

ĐỀ XUẤT CHO BẠN

Đang tải...