Bài giảng lâm sàng phù phổi cấp

ĐẠI CƯƠNG

Phù phổi cấp là tình trạng ứ dịch ở khoảng kẽ và phế nang dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang – mao mạch phổi và gây nên tình trạng suy hô hấp cấp trên lâm sàng.

Phù phổi cấp huyết động là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch (tăng huyết áp, hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim các rối loạn nhịp nhanh…) đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được phát hiện sớm và xử lý chính xác, hợp lý nếu không người bệnh có nguy cơ tử vong cao.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Cơn phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh.

Cơn khó thở đột ngột xuất hiện ngày càng tăng làm người bệnh hoảng hốt, vã mồ hôi, nghẹt thở, nhiều người có cảm giác như sắp chết.

Bệnh nhân thường thở nhanh tần số thở 30-40 chu kỳ/phút, phải ngồi để thở, tím môi và đầu chi, trường hợp nặng có thể thấy khạc ra bọt hồng.

Nhịp tim thường nhanh 100-150 chu kỳ/phút, tuỳ theo tình trạng bệnh tim cụ thế mà có thể nghe thấy các tiếng tim bệnh lý khác nhau (rung nhĩ, rung tâm trương nếu có hẹp van hai lá, hoặc tiếng ngựa phi nếu có bệnh cơ tim hay nhồi máu cơ tim vv…).

Nghe phổi thường gặp ran ẩm ở hai đáy phổi. Trường hợp điển hình có thể thấy ran ẩm ỏ’ đáy phổi dâng lên như sóng triều (hiếm gặp).

Đo huyết áp có thế bình thường hoặc tăng. Tuy nhiên khi suy hô hấp xuất hiện bệnh nhân có thể tụt huyết áp, rối loạn ý thức…

Các xét nghiệm thăm dò

Chụp Xquang tỉm phổi

Có thể thấy hình ảnh của bệnh tim thực tổn (hình tim hẹp hai lá hay tăng huyết áp…).

Có thế gặp hình ảnh mờ lan toả từ rốn phối lan sang hai bên (hình cánh bướm).

Điện tâm đồ

Có thể thấy các biểu hiện của bệnh tim thực tốn (nhồi máu cơ tim, dày nhĩ trái, dày thất phải của hẹp van hai lá, hay dày thất trái tron tăng huyết áp vv…)

Siêu âm tim

Cỏ thể giúp phát hiện các tốn thương của van hai lá, van động mạch chủ, bệnh cơ tim hay nhồi máu cơ tim…

Các xét nghiệm máu

Khí máu

Trong giai đoạn sớm, P0₂ và PC0₂ đều giảm, khi bệnh tiến triển nặng hơn P0₂ giảm trong khi PC0₂ lại tăng. Khi P0₂ giảm < 50 mmHg, PC0₂ tăng > 50 mmHg thì đặt nội khí quản và thở máy là cần thiết.

Các xét nghiệm sinh hoả (CK, CKMB, ure, creatinin, điện giải..), huyết học (công thức máu, tốc độ lắng máu…), đông máu cũng rất có ích trong việc đánh giá tình trạng chung cũng như tình trạng bệnh tim mạch của bệnh nhân..

Thăm dò huyết động

Thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, áp lực mao mạch phổi bít cao.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi cấp tồn thương

Thường xảy ra sau viêm phổi do virus, hít phải khí độc, sốc nhiễm khuẩn …

Suy hô hấp tiến triển từ từ, nặng nhất vào ngày thứ 3-4, không cải thiện khi thở oxy 100%.

Không có dấu hiệu của suy tim trái, chụp Xquang và siêu âm tim đa số các trường họp không có tốn thương tim thực tổn.

Neu thăm dò huyết động thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít bình thường.

Cơn hen phế quản cấp

Thường có tiền sử hen phế quản.

Cơn khó thở thường xuất hiện theo mùa hay khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên (phấn hoa, lông thú vật, tôm, cua …)

Nghe phối thường có ran rít ran ngáy, nếu chụp Xquang thường hai phế trường rất sáng, cải thiện tốt với các thuốc giãn phế quản..

ĐIỀU TRỊ

Tư thế bệnh nhân

Mục đích làm giảm tối đa lượng máu về phổi.

Nếu không có tụt huyết áp, đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi thõng chân, garo ba chi luôn chuyên.

Bảo đảm thông khí tốt

Neu bệnh nhân tỉnh, họp tác tốt, cho thở oxy 100% qua mặt nạ, mục đích là phải đưa bão hoà oxy máu > 90%.

Nen cơ sở cấp cứu có điều kiện, nên cho người bệnh thở máy không xâm nhập (CPAP) ngoài tác dụng hỗ trợ tăng trao đổi khí phổi, còn giúp làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất trái.

Trường hợp người bệnh suy hô hấp nặng, có rối loạn ý thức, phải đặt nội khí quản, hút dịch và đờm dãi qua nội khí quản, thở máy xâm nhập.

Sử dụng thuốc

*.Thuốc lợi tiểu

Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh dùng đường tĩnh mạch (Purosemide) là thuốc đầu tiên được lựa chọn. Thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn nên giảm ứ trệ phổi, khi dùng đường tĩnh mạch thuốc còn có tác dụng làm giãn tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh nên làm giảm phù phối, tác dụng này có the xuất hiện trước cả tác dụng lợi tiểu.

Khi huyết áp ổn định (> 100/60 mmHg) có thể tiêm tĩnh mạch mỗi lần 2-4 ống (40-80 mg) có thể nhắc lại sau 10-15 phút cho tới khi bệnh nhân đỡ khó thở hoặc tiểu được > 300 ml.

*.Morphin

Trường hợp bệnh nhân vật vã kích thích nhiều, hoặc phù phổi cấp ở người bị nhồi máu cơ tim chỉ định dùng morphine là cần thiết. Thuốc làm giảm đau, giảm kích thích lo lắng, giãn tĩnh mạch nhẹ, làm giảm tiền gánh, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Tiêm tĩnh mạch mỗi lần 3-5 mg (1/3-1/2 ống) theo dõi sát tình trạng hô hấp và huyết động của bệnh nhân.

Không nên dùng morphine ở bệnh nhân COPD hoặc tụt huyết áp (huyết áp < 90/60 lĩimHg).

*.Nitroglycerine

Với các trường hợp phù phối cấp ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có bệnh động mach vành nitroglycerine là thuốc nên được lựa chọn. Thuốc chủ yếu làm giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh, ngoài ra còn làm giãn các tiếu động mạch làm hạ huyết áp và giãn động mạch vành nên rất hữu ích cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim.Tổt nhất là dùng đường tĩnh mạch liều 5-20 mcg/phút.

*.Digoxin

Trong các trường hợp phù phổi cấp có suy tim với nhịp tim nhanh, đặc biệt là trường hợp có rung nhĩ chỉ định dùng digoxin là cần thiết. Thông thường tiêm tĩnh mạch chậm mỗi lần 1/4 mg, tổng liều có thể dùng tới lmg/24 giờ.

*.Các thuốc vận mạch

Với các trường bệnh nhân cỏ suy chức năng thất trải, sử dụng các thuốc vận mạch nhiều khi rất hữu dụng.

Dopamine: làm cải thiện chức năng co bóp của cơ tim, làm tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu thận và lợi tiểu nếu dùng ở liều thấp (2-3 mcg/kg/phút). Tuy nhiên nếu dùng liều cao có thể làm tăng nhịp tim …

Dobutamine: là cathecolamine tổng họp có tác dụng nhanh, mạnh, ngắn, thuốc ít làm tăng nhịp tim nên thường được sử dụng hơn. Thường bắt đầu bằng liều 2-3 mcg/kg/phút, tăng dần liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân

Điều trị sau cấp cứu

Sau cấp cứu phù phổi cấp bệnh nhân cần được theo dõi liên tục 24giờ đế đề phòng phù phổi cấp tái phát.

Bệnh nhân cần làm đầy đủ các thăm dò đe đánh giá về tình trạng toàn thân cũng như bệnh tim mạch đế có biện pháp điều trị bệnh nguyên nhân cho thích họp (Nong van hai lá nếu là hẹp van hai lá, nong và đặt stent động vạch vành nếu là bệnh nhân nhồi máu cơ tim v.v…).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ware LB et al, Acute pulmonary CƠema, New England loumal of mCƠcine, 2005; 353; 2788-2796.

Management of Acute pulmonary CƠema in the emergency department; current heart failure reports, volume 3, number 3, 129-135,

Gheorghiade M, Teerlink JR, Mebazaa A. Pharmacology of new agents for acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. Sep 19 2005; 96(6A): 68G-73G.