Bài giảng lâm sàng Hở van hai lá (HoHL)

ĐỊNH NGHĨA

Hở van hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín nên có dòng máu phụt ngược từ thất trái về nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu.

NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân hở van hai lá: tổn thương lá van (thấp tim – hay gặp nhất, viêm nội tâm mạc, chấn thương, bệnh hệ thống – lupus, xơ cứng bì…, bệnh tim bẩm sinh – van hai lá hình dù, sa van hai lá…), tổn thương dây chằng (thấp tim, viêm nội tâm mạc, chấn thương…), tổn thương cột cơ (thiếu máu cơ tim, chấn thương…), nguyên nhân ở vòng van (vôi hóa vòng van, giãn thất trái do nhiều bệnh lý làm giãn vòng van…).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Cơ năng (có biểu hiện khi HoHL vừa đến nhiều)

Khó thở khi gắng sức, nếu bệnh nặng hơn khó thở sẽ thường xuyên, hồi hộp, đánh trống ngực. Có thể có ho, khạc bọt hồng nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim trái (phù phổi cấp).

Thực thể

Mỏm tim đập mạnh và lệch trái khi thất trái giãn.

Nghe: thổi tâm thu ở mỏm, lan ra nách, âm sắc cao, tiếng thổi thô. TI mờ, T2 mạnh có khi tách đôi. Rung tâm trương lưu lượng.

Nếu HoHL nhiều, biến chứng suy tim: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù, phổi có ran ẩm.

Cận lãm sàng

Điện tim đồ: dày nhĩ trái, dày thất trái, ngoại tâm thu, thậm chí rung nhĩ…

Chụp tim phổi thẳng: giãn thất trái và nhĩ trái; dấu hiệu ứ máu phổi, phù phổi.

Siêu âm – Doppler tim: rất có giá trị để chẩn đoán HoHL. Dựa vào diện tích (S) dòng màu HoHL để đánh giá mức độ HoHL: nhẹ (S < 4 cm^[1]), vừa (4 cm² < s < 8 cm²) hay nặng (S > 8 cm²). Siêu âm giúp đánh giá: nguyên nhân hở van hai lá, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi…, các tốn thương phối hợp khác…

Thông tim: chụp buồng thất trái cho phép đánh giá mức độ HoHL, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi… nhung chỉ cần thông tim khi siêu âm không phù hợp với lâm sàng hoặc cần chụp động mạch vành.

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu cần phân biệt giữa các nguyên nhân gây hở hai lá vì điều này quyết định phương pháp điều trị. Siêu âm là phương tiện tốt nhất để xác định và phân biệt các nguyên nhân, tất nhiên cần phải phối họp với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng khác.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Điều trị triệu chứng

Điều trị nguyên nhân

Phòng bệnh ²

HÒ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH, NẶNG

Điều trị thuốc

Thuốc trợ tim: Digitalis, dùng trong trường hợp rung nhĩ nhanh > 80 ck/phút với liều lượng: 0,125 mg – 0,375 mg/24 giờ.

Dopamin hoặc dobutamin: dùng trong trường hợp suy tim có giảm phân số tống máu EF < 50% và huyết áp thấp. Truyền qua bơm tiêm điện, liều lượng 2-5 pg/kg/phút.

Lợi tiểu: khi bệnh nhân có khó thở và lượng nước tiểu 24 giờ < 800 ml + Thiazid: ví dụ Hypothiazid 25mg – 50mg/24 giờ

+ Lợi tiếu quai: ví dụ Purosemid tiêm hoặc uống 20mg – 80mg/24 giờ.

+ Lợi tiểu giữ kali: ví dụ spironolactone (Verospiron, Aldactone) 25mg – 50mg/24giờ.

Giãn mạch:

+ ức chế men chuyển: ví dụ Enalapril (Renitec 5 mg/24 giờ)

+ Chẹn thụ thể ATI: ví dụ Lozartan (Cozaar 50-100 mg/24 giờ), Telmizartan (Micardis) + Chẹn beta giao cảm: Metoprolol (Betaloc 25 mg/24 giờ), Bisoprolol (Concor 2,5-5 mg)

Thuốc điều trị rối loạn nhịp:

+ Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất: ví dụ Amiodarone 200 mg/24 giờ, tuần uống 5 ngày nghỉ 2 ngày.

+ Cơn nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci, sốc điện, điều trị bằng sóng radio (RE).

Thuốc chống đông: ví dụ kháng vitamin K, liều: 1-4 mg/24 giờ (dùng cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như rung nhĩ, tim to, chức năng tâm thu thất trái giảm), duy trì INR trong khoảng từ 2 – 3.

Điều trị nguyên nhân phối hợp

Tăng huyết áp: điều trị và quản lý tốt bệnh Tăng huyết áp.

Bệnh mạch vành.

Bệnh tiểu đường.

Bệnh BasCƠow….

Điều trị phẫu thuật: Mổ sửa hoặc thay van hai lá

Chỉ định

Thời điểm mo phụ thuộc vào: (1) mức độ hở van; (2) mức độ triệu chứng; (3) suy thất trái; (4) tham khảo ý kiến bệnh nhân; (5) khả năng sửa được van.

• Nhóm I: cần chỉ định mổ cho các bệnh nhân HoHL nhiều mà có các đặc điểm sau:

HoHL cấp, có triệu chứng.

HoHL nhiều, mạn tính, mà:

+ NYHA II-IV, mà chức năng thất trái vẫn bình thường (EF > 60%) và Ds < 40 mm.

+ Có hoặc không có triệu chứng, nhưng chức năng thất trái giảm (EF 30 – 60%) và Ds tăng 40 – 55 mm.

Nhóm lia: nên chỉ định mo cho các bệnh nhân HoHL nhiều, mạn tính sau đây:

Không triệu chứng, chức năng thất trái còn bù, nhưng có rung nhĩ và/hoặc tăng áp lực động mạch phối (> 50 mmHg khi nghỉ hoặc > 60 mmHg khi gắng sức).

Không triệu chứng, nhưng EF giảm nhẹ (50-60%) còn Ds chưa tăng nhiều hoặc Ds đã tăng > 40 mm, nhưng EF vẫn > 60%.

Nhóm Ilb: cần cân nhẵc kĩ khi chỉ định cho các bệnh nhân HoHL nhiều, mạn tính mà EF giảm nhiều (< 30%) và/hoặc Ds tăng nhiều (> 50 mm).

Nhóm III: không nên mổ ở những bệnh nhân HọHL nhiều nhưng chức năng thất trái còn bù (EF > 60%), Ds chưa tăng nhiều (40 mm) và không có triệu chứng.

Theo dõi sau mô

Kiếm tra lâm sàng và siêu âm tim sau mo từ 4 – 6 tuần, sau đó 1 năm /1 lần. Siêu âm đánh giá kết quả mo, tình trạng van, chức năng tim…

Bệnh nhân thay van cơ học phải điều trị thuốc chống đông thường xuyên, theo dõi INR từ 2,5-3,5.

PHÒNG BỆNH

Hở van hai lá do thấp

Cần tiêm phòng thấp cấp II và theo dõi bệnh định kỳ.

Hở van hai lá do biến chứng của các bệnh khác

Điều trị tốt bệnh chính để không làm giãn thất trái làm giãn vòng van hai lá gây hở van.

Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 1991.

Thấp tim và bệnh tim do thấp. Nhà xuất bản Y học 2002.

Bonow RO, Carabello BA, Kami c, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developCƠ in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsCƠ by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Cỉrculation. Aug 1 2006; 114(5): e84-231.

Pizarro R, Bazzino 00, Oberti PF, Palconi M, Achilli F, Arias A, et al. Prospective validation of the prognostic useMness of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with chronic severe mitral regurgitation. JAm Colỉ Cardiol. Sep 15 2009;54(12): 1099-106.