Bài Giảng Khám Hệ Thống Động Tĩnh Mạch – ĐHYD TPHCM

PHẦN 1: KHÁM MẠCH CHI TRÊN – CHI DƯỚI

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Hệ động mạch

Hệ động mạch mang máu đã bão hòa ôxy từ tim đến các mô trong cơ thể. Có thể sờ được động mạch khi động mạch đi nông dưới da hoặc đi sát xương. Các vị trí có thể sờ thấy mạch được ghi trong hình 2.1. Khi thất trái tống máu ra động mạch chủ cũng là lúc sóng mạch khởi đầu lan ra ngoại vi. Cần nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn dòng máu chảy. Kết quả ghi nhận qua đo áp lực trong lòng mạch cho kết quả tương ứng với kết quả ghi nhận được qua cảm giác của ngón tay đè trên thành động mạch (hình 2.2). Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch được liệt kê trong bảng 2.1. Các tiểu động mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chỉnh kháng lực ngoại biên. Những động mạch lớn như động mạch đùi, cảnh, quay hoạt động đơn giản như một ống dẫn và có vai trò rất ít trong điều chỉnh huyết áp.

2. Hệ tĩnh mạch

Tĩnh mạch tập trung máu từ các mô về tim. Hình 2.3 minh họa các tĩnh mạch chính của cơ thể. Áp lực trong hệ tĩnh mạch thấp hơn áp lực trong hệ động mạch rất nhiều. Máu từ tĩnh mạch ở ngực và bụng được dẫn lưu thụ động trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch azygos. Ở tư thế đứng, sự hồi lưu của tĩnh mạch đầu và cổ có sự tham gia của trọng lực. Ở tĩnh mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu tĩnh mạch thụ động không đủ hiệu quả. Hệ tĩnh mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông. Trong lòng tĩnh mạch có hệ thống van một chiều giúp máu di chuyển một chiều về tim. Khi vận động, cơ co thắt ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyển dễ dàng về tim.

Bảng 2.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch

Hình 2.1: Vị trí mạch sờ được

II. CÁCH KHÁM CHI TRÊN

Quan sát cả hai chi từ đầu ngón đến vai. Chú ý đến kích thước và sự cẩn đối của hai chi, màu sắc của da và móng, quan sát hệ thống tĩnh mạch nông, phù.

1. Mạch quay

Bằng mặt lòng của đầu ngón trở và đầu ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt gấp cổ tay. Khám mạch quay để đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi ngờ có bất thường ở động mạch cánh tay, cần khám mạch quay hai bên cùng lúc để so sánh độ nẩy (volume) và thời gian kéo dài của mạch (timing). Cần khám mạch quay và mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo động mạch chủ. Khi hẹp eo động mạch chủ không chỉ độ nẩy của động mạch đùi giảm mà mạch đùi còn đến chậm hơn đáng kể so với mạch quay.

2. Mạch trụ

Sờ mạch trụ ở mặt gấp phía trong cổ tay. Thường thì mạch trụ không sờ thấy. Để đánh giá động mạch tại có thể dùng test Allen. Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch quay của bệnh nhân, sau đó yêu cầu bệnh nhân nắm chặt hai lòng bàn tay lại. Ép mạnh ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư thế lòng bàn tay xòe hơi gập nhẹ. Quan sát màu sắc của hai lòng bàn tay. Bình thường lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua động mạch trụ đến lòng bàn tay. Nếu không hồng trở lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.

3. Mạch cánh tay

Tốt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải của bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của người khám. Ngón tay cái đặt ở mặt trước khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón còn lại ôm lấy mặt sau khuỷu. Tuy nhiên phải rất cẩn thận khi dùng ngón cái để lấy mạch vì có thể nhầm vói chính mạch của người khám khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh lý mạch ngoại biên. Lợi điểm của ngón cái là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp nhận rõ tính chất mạch. Có thể bắt mạch cánh tay bằng ngón trỏ và ngón giữa.

4. Mạch cảnh

Mạch cảnh ở gần tim nên phản ánh hoạt động của tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bên phải bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh ngón tay cái của người khám lên thanh quản của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau bên (hình 2.6). Cách khám khác là dùng ngón trỏ và ngón giữa đặt một bên cổ bệnh nhân (hình 2.7). Trong hẹp động mạch chủ nặng mạch cảnh lên chậm rất rõ. Nếu mạch cảnh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh tay dễ bắt, nguyên nhân có thể do hẹp động mạch chủ vì càng ra ngoại vi mạch càng trở nên bình thường hơn. Trong bệnh cơ tim phì đại, dấu mạch giật (jerky) có thể gặp do mạch lúc khởi đầu bình thường sau đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tắc lại.

III. CÁCH KHÁM CHI DƯỚI

Quan sát từ háng, mông đến ngón chân. Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông, sắc tố da, nốt mẩn, sẹo, vết loét, đường tĩnh mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.

1. Mạch đùi

Bắt mạch đùi để đánh giá hoạt động của tim cũng tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý của động mạch chủ hoặc động mạch chậu thì mạch đùi thường mất hay giảm. Khi khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng, bộc lộ vùng cần khám (cởi quần áo), ngón cái hoặc ngón trỏ và giữa của người khám đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên và xương mu.

2. Mạch khoeo

Mạch khoeo nằm sâu trong hố khoeo nhưng có thể bắt được khi ép lên mặt sau xưong đùi. Bệnh nhân nằm trên giường phẳng với đầu gối hoi cong. Người khám dùng các ngón tay của một bàn tay ép lên trên các đầu ngón của một bàn tay còn lại đang đặt trên hố khoeo ở sau khóp gối (hình 2.11). Khám mạch khoeo chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch ngoại vi, đặc biệt ở người có cơn đau cách hồi.

3. Mạch mu bàn chân và mạch chày sau

Bắt mạch này chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thể dùng để đánh giá tần số mạch và nhịp mạch như trường hợp bệnh nhân đang được gây mê. Bắt mạch mu bàn chân dọc theo mặt bên của gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). Bắt mạch chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2.13).

PHẦN 2: CÁCH ĐO HUYẾT ÁP

IV. ĐO HUYẾT ÁP

Trên lâm sàng, để xác định huyết áp trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh cánh tay trên khuỷu và bơm hơi vào trong băng quấn. Khi áp lực trong băng quấn lớn hơn áp lực tâm thu ở động mạch cánh tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mất mạch quay. Khi áp lực trong băng quấn giảm từ từ đến lúc máu có thể tống qua chỗ tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng Ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu. Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoff do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô tả đầu tiên. Khi áp lực trong băng quấn giảm dần thì tiếng Korotkoff rõ lên, sau đó đột ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay lúc mất hẳn gọi là pha 5 của Korotkoff; pha này dùng để xác định huyết áp tâm trương trên lâm sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng với huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ cho kết quả giống nhau hơn giữa những người đo khác nhau. Hình 2.15 minh họa mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch.

Để đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh nhân để trần, băng quấn áp sát nhẹ nhàng. Cánh tay bệnh nhân để ngang tim ở tư thế thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tâm thu bằng ngón tay trước khi đặt ống nghe. Bởi vì một số bệnh nhân có huyết áp rất cao, tiếng Korotkoff có thể biến mất rồi sau đó xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quấn giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng trống thính chẩn. Để đo được chính xác áp lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt nhất khoảng 1mmHg/giây. Huyết áp kế thủy ngân nên giữ thẳng đứng, không được nghiêng. Nếu sử dụng huyết áp kế đồng hồ phải thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết áp kế thủy ngân vì huyết áp kế đồng hồ dễ sai lạc theo thời gian.

Hình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn máy đo với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch.

Bệnh nhân có huyết áp cao thường có triệu chứng đi kèm như thay đổi đáy mắt, phì đại thất trái, đạm niệu. Những người không có triệu chứng biểu hiện, khi đo huyết áp ngẫu nhiên một lần duy nhất mà ghi nhận con số huyết áp cao, không được phép vội vã chẩn đoán xác định là tăng huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều lần, kết quả những lần sau thường có xu hưóng thấp hơn lần trước. Nên nhớ có trường hợp khi đo ở bệnh viện ghi nhận huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua kết quả của máy theo dõi huyết áp liên tục (holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc trở về bình thường. Nguyên nhân gây thay đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi. Như vậy cần đo huyết áp nhiều lần trước khi xác định là tăng huyết áp, nhất là ở những người không có tổn thương cơ quan đích. Những điểm quan trọng khi đo huyết áp được tóm tắt như sau:

– Mở trần cánh tay được đo.

– Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn.

– Kích thước băng quấn phù hợp: băng quấn lớn cho cánh tay mập, băng quấn nhỏ cho trẻ em.

– Xác định huyết áp tâm thu bằng tay trước khi áp ống nghe.

– Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn 1mmHg/giây.

– Xác định huyết áp tâm trương dựa vào pha 5 của Korotkoff (mất hẳn âm).

– Huyết áp kế đồng hồ cần điều chỉnh thường xuyên theo huyết áp kế thủy ngân.

– Nếu sử dụng huyết áp kế thủy ngân, phải để huyết áp kế thẳng đứng.

PHẦN 3: ÁP LỰC TĨNH MẠCH CẢNH

V. ÁP LỰC TĨNH MẠCH CẢNH VÀ MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH

Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhỏ hơn nhiều so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá trình di chuyển ra động mạch đến mao mạch. Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong lòng tĩnh mạch và chức năng nhận – tống máu của thất phải. Nếu có bất kỳ những thay đổi bệnh lý ảnh hường đến các yếu tố trên đều có thể làm thay đổi áp lực tĩnh mạch.

Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh mạch.

Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giảm khi sức tống máu của thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu thông giảm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng ngoài tim ngăn cản sự hồi lưu của máu về nhĩ phải.

Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh mạch được đo từ điểm 0 trong buồng nhĩ phải. Trên lâm sàng không thể xác định chính xác được điểm này cho nên người ta chọn góc ức. Chiều cao của góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng 5 cm.

Có thể đo áp lực tĩnh mạch ở bất cứ nơi nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức năng tim phải vì tĩnh mạch này thông trực tiếp với nhĩ phải. Nếu không thấy tĩnh mạch cảnh trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh ngoài nhưng ít chính xác hon. Mức áp lực tĩnh mạch được xác định ớ mức cao nhất của dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở ngang điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp. Khoảng cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức cho ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực tĩnh mạch cảnh cao 2 cm trên góc ức thì áp lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 7 cm.

Hình 2.18: Liên quan giữa tĩnh mạch cảnh với nhĩ phải và góc ức

Để có thể thấy được mực của áp lực tĩnh mạch cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân. Ví dụ, mực áp lực tĩnh mạch bằng 0 so với góc ức thì rất khó thấy được mạch tĩnh mạch cảnh, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương đòn. Hạ thấp đầu giường bệnh nhân xuống sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch quá cao thì không thể xác định được đỉnh cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm cao nhất đó.

Áp lực tĩnh mạch cảnh được đánh giá là tăng khi mực cao nhất của dao động lớn hơn 3-4 cm so với góc ức ở tư thế bệnh nhân nằm 45°.

Những dao động thấy được ở tĩnh mạch cảnh trong (có thể thấy được ở tĩnh mạch cảnh ngoài) phản ánh sự thay đổi áp lực trong buồng nhĩ phải. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó phản ánh sự thay đổi áp lực ở nhĩ phải chính xác nhất.

Hình 2.19: Ước lượng áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Quan sát kỹ mạch nhấp nhô của tĩnh mạch cảnh trong (thỉnh thoảng có cả ở tĩnh mạch cảnh ngoài) gồm có hai sóng lên và hai sóng xuống:

– Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T1.

– Sóng xuống x phản ánh áp lực nhĩ phải giảm do nhĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối thì tâm thu (trước tiếng T2).

– Sóng lên V phản ánh áp lực tăng do van ba lá đóng lại và nhĩ được đổ đầy, xuất hiện ngay tiếng T2.

– Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do van ba lá mở ra làm tâm nhĩ phải rỗng, xảy ra ở đầu tâm trương (sau tiếng T2).

Để khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh nhân tư thế thoải mái, đầu được kê nhẹ trên gối nằm để cơ ức đòn chũm thư giãn, đầu giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thể thấy rõ ở nửa dưới cổ. Chú ý khám cả hai bên cổ. Tĩnh mạch dãn một bên, đặc biệt là tĩnh mạch cảnh ngoài có thể gây nhầm lẫn do những yếu tố tại chỗ cổ gây ra.

Tìm tĩnh mạch cảnh ngoài mỗi bên. Sau đó tìm mạch của tĩnh mạch cảnh trong. Vì tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu trong cơ cho nên không thể thấy được. Quan sát được mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó truyền qua phần mô mềm chung quanh. Tìm nó ở trong hõm ức giữa những sợi dây chằng ức đòn chũm trên xương ức và xương đòn hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, cần phân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong và mạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2).

Để đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so với góc ức. Nếu như không thấy được mạch của tĩnh mạch cảnh trong thì tìm điểm cao nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng lên so với góc ức.

Bảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cảnh và mạch động mạch cảnh

Bảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điểm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng

VI. PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CẢNH

Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh nhân ở vị trí sao cho mực cao nhất của mạch thấy rõ ở nửa dưới cổ. Bàn tay người khám đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè lên vùng có cảm giác đau thì di chuyển sang vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi ấn. Sự gia tăng thoáng qua là bình thường.

VII. KHÁM MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG KHÁC

1. Viêm tắc tĩnh mạch sâu

Để chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư giãn. Các ngón tay của người khám ấn nhẹ vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm vùng có cảm giác đau. Tìm vùng căng cứng của cơ. Tuy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường không triệu chứng.

2. Viêm tắc tĩnh mạch nông

Ửng đỏ hoặc đổi màu trên vùng da mà tĩnh mạch hiển đi. Nếu nghi ngờ có viêm tĩnh mạch, sờ dọc theo tĩnh mạch xem bệnh nhân có đau không. Yêu cầu bệnh nhân đứng, quan sát tĩnh mạch hiển có dãn không.

3. Một số nghiệm pháp đặc biệt

Để đánh giá khả năng của van tĩnh mạch ở tĩnh mạch dãn.

3.1. Nghiệm pháp ép bằng tay

Dùng ngón tay sờ lên tĩnh mạch dãn ở chân của bệnh nhân. Các ngón tay của bàn tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh mạch còn khả năng thì không có bất cứ một xung động truyền nào.

3.2. Nghiệm pháp đổ đầy ngược dòng (Trendelenburg)

Giúp đánh giá khả năng của van của các tĩnh mạch thông nối cũng như của tĩnh mạch hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90° để làm cạn máu trong lòng tĩnh mạch. Garrot ngang phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn nhưng không được bít động mạch đùi. yêu cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát khả năng đổ đầy tĩnh mạch. Bình thường, tĩnh mạch hiển đổ đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu phải chảy từ động mạch qua mao mạch rồi mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ đầy nhanh là do van của tĩnh mạch nối mất khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được khoảng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh mạch. Bình thường không có việc gì xảy ra vì van có khả năng ngăn được dòng trào ngược. Nếu tĩnh mạch phồng ra hơn nữa chứng tỏ van của tĩnh mạch hiển mất khả năng ngăn được dòng trào ngược.

PHẦN 4: CÁC DẠNG MẠCH BẤT THƯỜNG

VIII. MỘT SỐ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH BẤT THƯỜNG

1. Mạch động mạch

– Mạch bình thường: áp lực khoảng 30-40 mmHg. Mạch mềm mại và tròn.

– Mạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm, đỉnh kéo dài. Nguyên nhân có thể do giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.

– Mạch nẩy mạnh: do áp lực mạch tăng, mạch mạnh và nẩy. Mạch tăng và giảm đột ngột chủ yếu cảm nhận được đỉnh của mạch. Nguyên nhân gồm (1) tăng thể tích nhát bóp và/hoặc giảm kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường giáp, hở chủ, dò động tĩnh mạch, còn ống động mạch, (2) tăng thể tích nhát bóp do nhịp tim chậm như trong blốc nhĩ thất hoàn toàn, (3) độ đàn hồi của thành động mạch chủ giảm như xơ vữa động mạch hoặc mạch máu của người lớn tuổi.

– Mạch hai đỉnh: mạch có hai đỉnh tâm thu. Nguyên nhân gồm hở van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim phì đại.

– Mạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu. Nguyên nhân do suy thất trái, trên lâm sàng thường kèm tiếng T3.

– Mạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm với mạch xen kẽ. Mạch đôi là do một nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một nhịp ngoại tâm thu. Thể tích nhát bóp của ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát bóp bình thường.

– Mạch nghịch: cường độ mạch giảm khi hít vào. Nếu không rõ thì đo huyết áp. Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg. Gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2. Mạch tĩnh mạch

– Mạch bình thường: có hai đỉnh a và v (như đã nói ở phần trên).

– Mạch trong rung nhĩ: mất sóng a.

– Mạch trong hở van ba lá: sóng v lớn và đến sớm hơn sóng v bình thường.

– Mạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp van ba lá, bệnh phổi mạn tính, hẹp động mạch phổi, tăng áp mạch phổi.

– Mạch trong viêm màng ngoài tim co thắt: có nhánh xuống x khồng lồ xuất hiện ngay khi khởi đầu tâm thu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James c. Fang, Patrick T. O’Gara (2008). The History and Physical Examination: An Evidence – Based Approach. Braunwald’s Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6111 ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. 125-148.
2. Lynn S. Bickley (1999). Bate’s guide to Physical Examination and History Taking, 7111 ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 277-332.
3. Clinical examination 1993- Mosby’s Year book Europe Ltd. Epstein- Perkin de Bono Cookson pp 7.1-7.51.