Bài giảng hướng dẫn điều trị diệt Helicobacter pylori

Helicobacter pylori là tác nhân gây bệnh trên người, lây truyền từ người sang người, gây ra viêm dạ dày cấp, mãn tính, có thể dẫn đến loét dạ dày, viêm teo dạ dày và ung thư dạ dày. Diệt H.pylori giúp điều trị viêm dạ dày và có thể thay đổi tiến triển các biến chứng hoặc tái phát của bệnh. Chính vì vậy, nhiễm H pylori được coi là một bệnh nhiễm trùng

CHỈ ĐỊNH CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

Việt Nam nằm trong nhóm nước có tỷ lệ nhiễm H.pylori cao, tỷ lệ H.pylori  kháng thuốc cao, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao, trong khi điều trị chưa hợp lý, chiến lược “ xét nghiệm chẩn đoán và diệt H.pylori ”để sàng lọc rộng rãi chưa được khuyến cáo tại Việt Nam, khi nào bệnh nhân cần chỉ định chẩn đoán diệt trừ H.pylori .

Loét dạ dày tá tràng, hoặc tiền sử loét chưa điều trị 

U Maltoma dạ dày (tổn thương tại chỗ giai đoạn LuganoI/II)

Dùng aspirin liều thấp, kéo dài

Dùng NSAIDs, Aspirin khi có tiền sử loét dạ dày – tá tràng

Chứng khó tiêu: Cân nhắc chỉ định xét nghiệm và diệt H.pylori nếu Hpylori dương tính. Nếu sau diệt HPylori, triệu chứng không cải thiện thì là chứng khó tiêu chức năng

Thiếu máu thiếu sắt CRNN, giảm tiểu cầu vô căn: trong trường hợp tiểu cầu giảm <30 G/L không khuyến cáo diệt HPylori)

GERD cần điều trị duy trì kéo dài bằng nhóm thuốc ức chế bơm proton nên cân nhắc diệt HP

Tổn thương viêm teo nặng dạ dày ,tiền ung thư dạ dày. Tổn thương tiền ung thư dạ dày (loạn sản, dị sản ruột) cần theo dõi định kỳ qua nội soi.

Ung thư dạ dày đã điều trị ( phẫu thuật, EMR, ESD)  

Nhóm đối tượng nguy cơ cao: người có tiền sử gia đình bố mẹ, anh chị em có ung thư dạ dày, đặc biệt trong vùng dịch tễ có ung thư dạ dày cao nếu xét nghiệm có H.pylori  dương tính nên điều trị diệt trừ H.pylori vì giúp dự phòng và giảm tỷ lệ ung thư dạ dày

Định kỳ hàng năm theo dõi, xét nghiệm Hpylori cho những đối tượng đã có chỉ định diệt HP

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

Cho đến hiện nay, test thở UBT và test nhanh urease trong nội soi là hai phương pháp tốt nhất và phổ biến nhất để chẩn đoán nhiễm H.pylori

Test nhanh urease

Là phương pháp xâm nhập, xét nghiệm H.pylori trong quá trình nội soi dạ dày, có độ nhạy (90%), đặc hiệu (95-100%) cao.

Âm tính giả: XHTH, viêm teo nặng, dị sản ruột

Sinh thiết 2 vị trí: 1 mảnh hang vị và 1 mảnh thân vị giúp tăng độ nhạy chẩn đoán.

Test thở

Test thở 13C-UBT là phương pháp không xâm nhập, độ nhạy (95%) và độ đặc hiệu cao (98,1%)

Test thở 14C-UBT ưu điểm giá rẻ, không chỉ định:trẻ em, phụ nữ có thai (do phơi nhiễm phóng xạ

Lưu ý

Không sử dụng xét nghiệm huyết thanh chấn đoán và theo dõi sau điều trị diệt Hpylori

Không dùng thuốc kháng sinh, thành phần Bismuth 4 tuần, PPI 2 tuần trước làm test thở hoặc nội soi sinh thiết chẩn đoán H.pylori. Thuốc ức chế H2 ít ảnh hưởng, thuốc trung hoà acid  không ảnh hưởng độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp chấn đoán

ĐIỀU TRỊ DIỆT HELICOBACTER PYLORI

Phác đồ điều trị ban đầu diệt Helicobacter pylori

Lựa chọn kháng sinh

Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam đều thấy rằng tỷ lệ kháng clarithromycin rất cao, vì vậy cần lựa chọn phác đồ điều trị dành cho nhóm kháng clarithromycin >15%

Trước khi sử dụng kháng sinh, cần hỏi tiền sử dùng thuốc (dị ứng, sử dụng thuốc kháng sinh …)

Nhóm kháng clarithromycin cao, kháng metronidazole thấp < 15% 

Phác đồ khuyến cáo:

Phác đồ đồng thời Amoxicillin+ Clarithromycin+ Metronidazole + PPI. Thời gian điều trị: 14 ngày

Phác đồ 4 thuốc có bismuth + tetracylin + tinidazole + PPI. Thời gian điều trị 14 ngày

Khuyến cáo Maastrich V: kháng clarithromycin cao làm giảm hiệu quả phác đồ nối tiếp và phác đồ 3 thuốc

Nhóm kháng kép clarithromycin và metronidazole cao (>15%)

Phác đồ khuyến cáo duy nhất:  4 thuốc bismuth.

Thời gian điều trị 14 ngày

Lựa chọn kết hợp thay thế

Không có Bismuth:

Phác đồ levofloxacin, phác đồ kép liều cao (amoxicillin  3g + PPI liều cao)

Phác đồ rifabutin : không nên sử dụng vì tình hình vi khuẩn Lao kháng thuốc

Không có tetracyclin: Phác đồ phối hợp furazolidone + metronidazole,hoặc  amoxicillin + metronidazole

Các phác đồ có levofloxacin như phối hợp 3 thuốc levofloxacin, phác đồ nối tiếp levofloxacin, phác đồ LOAD có hiệu quả nhưng bằng chứng lâm sàng c n ít.

Trường hợp  kháng kép metronidazole và clarithromycin,  hiệu quả  phác đồ nối tiếp, phác đồ lai, phác đồ đồng thời bị giảm nhiều

Thuốc ức chế bơm proton PPI 

Khuyến cáo nên dùng liều cao 2 lần/ngày làm tăng khả năng diệt H.pylori và nên lựa chọn các PPI ít chuyển hoá qua CYP2C19 để tăng hiệu quả diệt H.pylori

Nên sử dụng các thuốc chính hãng: esomeprazole 40 mg (nexium mups), pantoprazole 40mg (pantoloc), rabeprazole 20mg (pariet)

Phác đồ điều trị cứu vãn khi phác đồ đầu tiên thất bại

Đối với bệnh nhân nhiễm H.pylori thất bại ở lần điều trị đầu tiên, tránh dùng kháng sinh đã sử dụng trước đó.

Phác đồ 4 thuốc có bismuth thất bại. Khuyến cáo sử dụng:

Phác đồ có levofloxacin

Phác đồ 4 thuốc

Trường hợp kháng quinolon cao, lựa chọn phác đồ phối hợp bismuth với kháng sinh khác

Phác đồ 4 thuốc không có bismuth thất bại. Khuyến cáo sử dụng:

Phác đồ 4 thuốc có bismuth

Phác đồ có levofloxacin

Lựa chọn khác : liều cao kép PPI – amoxicillin hoặc phác đồ rifabutin ( chưa được khuyến cáo ở Việt Nam)

Phác đồ diệt helicobacter pylori thất bại với 2 lần điều trị

Khi diệt H.pylori vẫn thất bại với  2 lần điều trị  nên nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ đánh giá sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Chủng kháng clarithromycin, levofloxacin,rifabutine làm giảm hiệu quả của phác đồ 3 thuốc.

Thất bại với phác đồ clarithromycin (lần 1) – phác đồ 4 thuốc bismuth (lần 2). 

Khuyến cáo:

Phác đồ có levofloxacin

Nếu kháng cao levofloxacin sừ dụng phối hợp bismuth với kháng sinh khác, cân nhắc phác đồ rifabutin

Thất bại với phác đồ 4 thuốc không bismuth (lần 1) – phác đồ quinolon ( lần 2)

Khuyến cáo: phác đồ 4 thuốc có bismuth

Trường hợp dị ứng penicillin, đã thất bại với phác đồ 3 thuốc clarithromycin, lựa chọn phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ bismuth sửa đổi (PPIbismuth-tetracycline-furazolidone) .Trong trường hợp thất bại, phác đồ có levofloxacin là phác đồ cứu vãn có hiệu quả. Một số nghiên cứu thay thế fluoroquinolone bằng moxifloxacin, sitafloxacin ( Nhật bản).

Yếu tố tiên lượng diệt trừ thành công Helicobacter pylori

Yếu tố người bệnh: 

Tuân thủ điều trị là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng khả năng điều trị thành công đặc biệt các phác đồ phối hợp nhiều thuốc.Vì vậy, khi điều trị cần tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân về lợi ích  và khó khăn trong điều trị để bệnh nhân tuân thủ tốt khi uống thuốc.

Yếu tố gen: tính đa hình CYP2C19 khác nhau ở từng chủng tộc, từng cá nhân ảnh hưởng đến chuyển hoá thuốc PPI .Khi xác định kiểu gen CYP2C19 chưa

thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, thì lựa chọn PPI thích hợp, hoặc tăng liều PPI sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị

Hút thuốc lá, đái tháo đường, sử dụng nhiều kháng sinh là yếu tố tiên lượng nguy cơ điều trị thất bại.

Yếu tố liên quan H.pylori

Là khả năng kháng kháng sinh của H.pylori. Vì vậy, lựa chọn phối hợp kháng sinh đúng phác đồ, sử dụng kháng sinh đủ liều. Không dùng các chế phấm phối hợp Kyt(PPI + clarithromycin + tinidazole), hoặc kháng sinh không đủ liều

Đánh giá sau điều trị Helicobacter pylori

Test thở được khuyến cáo sử dụng đánh giá hiệu quả diệt H.pylori

Không khuyến cáo nội soi để đánh giá lại sau điều trị diệt H.pylori

Xét nghiệm kháng nguyên phân cân nhắc thay thế test thở UBT

Kiểm tra lại sau 4 tuần điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

William D. Chey, Grigorios I. Leontiadis, (2017)“ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection

Malfertheiner,FMegraud,(2016). ”Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report”

Malfertheiner,FMegraud,(2012). ”Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/Florence Consensus Report”

Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam (2013)

Kentaro Sugano, Jan Tack (2015), ”Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis”

Carlo A. Fallone, Naoki Chiba,(2016) ”The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults”

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2: CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ H. PYLORI

Hình 2 . Lựa chọn phác đồ ban đầu điều trị H.pylori theo Hội tiêu hoá Mỹ -ACG 2017

Hình 3. Lựa chọn phác đồ cứu vãn diệt H.pylori