Bài giảng hướng dẫn điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là những triệu chứng khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, gây tổn thương hoặc biến chứng, do trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, hầu họng, có/không vào đường hô hấp.

Viêm thực quản trào ngược (EE – erosive esophagitis): các tổn thương trợt phát hiện qua nội soi, có/không xuất hiện các triệu chứng GERD. Mức độ viêm được đánh giá theo phân loại Los Angeles (LA).

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản không tổn thương (NERD): xuất hiện các triệu chứng khó chịu do trào ngược nhưng không có tổn thương niêm mạc thực quản trên nội soi thông thường và đáp ứng với điều trị ức chế acid. Đây là thể lâm sàng thường gặp nhất của GERD.

Barrett thực quản (BE) là các tổn thương dị sản ruột dạng cột phát hiện trên nội soi và chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. Barrett thực quản đoạn ngắn (short-segment BE) khi tổn thương <3cm, thường gặp ở người da vàng, ít nguy cơ ác tính. Barrett thực quản đoạn dài (long-segment BE) khi tổn thương ≥3cm, thường gặp người da trắng, có nguy cơ ác tính, là biến chứng của GERD.

Trào ngược dạ dày ngoài thực quản (extraesophageal GERD) là những triệu chứng xuất hiện ngoài thực quản của GERD bao gồm ho kéo dài, viêm thanh quản mạn, hen phế quản, mòn men răng; hoặc có liên quan với GERD bao gồm viêm hầu họng mạn, viêm xoang, xơ hoá phổi tiên phát, viêm tai giữa tái phát.

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

Thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn uống.

Loại bỏ, giảm bớt các yếu tố nguy cơ.

Liệu trình điều trị hạ bậc với mục tiêu giảm triệu chứng, tăng chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa tái phát và biến chứng.

Thay đổi chế độ ăn uống và sinh hoạt:

Giảm cân nếu có thừa cân hoặc béo phì.

Không ăn quá no, tránh ăn tối quá muộn.

Không sử dụng nhiều đồ uống có gas, chocolate, đồ ăn cay nóng, rượu bia, cafe.

Nằm đầu cao khi ngủ.

Tránh các yếu tố nguy cơ của GERD nếu có.

Các thuốc sử dụng trong điều trị GERD:

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là lựa chọn hàng đầu khi điều trị GERD. PPI thường được dùng trước bữa ăn 30 – 60 phút. Dùng kéo dài có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiêu hoá (Clossidium dificile), gẫy xương, tăng nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân xơ gan. Cân nhắc điều trị diệt H.Pylori trước điều trị PPI kéo dài ở BN có viêm teo dạ dày, dị sản ruột.

Thuốc ức chế thụ thể H2 của histamin (H2RA) dùng đơn độc hoặc  phối hợp với PPI và antacid, dùng trước khi ngủ nếu có trào ngược về đêm. Lưu ý tác dụng tăng acid hồi ứng sau khi dừng H2RA.

Thuốc trung hoà acid (antacid, alginate-antacid) thường phối hợp với PPI làm giảm nhanh triệu chứng, hoặc dùng đơn độc với GERD nhẹ.

Thuốc hỗ trợ vận động (prokinetic): metoclopropramide, domperidone không khuyến cáo do có ít bằng chứng chứng minh hiệu quả, và có tác dụng phụ trên tim mạch.

Baclofen thường sử dụng khi điều trị PPI thất bại, là một thuốc đối vận GABA có tác dụng ức chế sự giãn đột ngột cơ thắt thực quản dưới (LES) qua đó làm giảm trào ngược sau ăn. Nhiều tác dụng phụ: gây buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, mệt mỏi.

Các liệu trình điều trị:

Liệu trình điều trị tiêu chuẩn (dài hạn):

PPI uống 1 lần/ngày trong 8 -12 tuần.

PPI uống 2 lần/ngày trong 8 -12 tuần nếu triệu chứng không hết hoặc giảm ít.

Điều trị duy trì (ngắn hạn):

PPI uống 1 lần/ngày trong 4 tuần.

Có thể kết hợp với antacid hoặc H2RA.

Điều trị theo nhu cầu (on-demand therapy):

Thường dùng trong 1 tuần hoặc ít hơn với mục tiêu giảm triệu chứng với chi phí tối thiểu.

Kết hợp PPI uống 1 lần/ngày với antacid hoặc alginate-antacid.

Kết hợp PPI uống 1 lần buổi sáng với H2RA trước khi ngủ nếu có triệu chứng trào ngược về đêm.

Điều trị cụ thể:

Điều trị triệu chứng:

Áp dụng cho trường hợp trào ngược nhẹ, triệu chứng xuất hiện <2 lần/tuần.

Antacid hoặc alginate-antacid khi xuất hiện triệu chứng.

PPI uống 1 lần/ngày trong 1 tuần.

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản không tổn thương (NERD):

Điều trị theo nhu cầu (on-demand therapy).

Nếu không cải thiện, sử dụng điều trị tiêu chuẩn (standard therapy) PPI 1 lần/ngày trong 8 tuần có/không phối hợp với antacid. Đánh giá lại, nếu đỡ chuyển sang phác đồ duy trì  PPI 1 lần/ngày trong 4 tuần và/hoặc điều trị theo triệu chứng.

Nếu điều trị tiêu chuẩn thất bại (xem mục 2.5.4)

Viêm trào ngược dạ dày – thực quản (EE):

Điều trị tiêu chuẩn (standard therapy) PPI 1 lần/ngày trong 8 tuần có/không phối hợp với antacid. Có thể lặp lại với liều PPI 2 lần/ngày nếu không hiệu quả.

Nếu điều trị tiêu chuẩn thất bại (xem mục 1.1.5.4).

GERD tái phát:

GERD tái phát được định nghĩa trong trường hợp thất bại khi dùng liều PPI 2 lần/ngày với liệu trình điều trị tiêu chuẩn.

Tối ưu hoá điều trị PPI (xem mục 1.1.5.5)

Cân nhắc phối hợp thêm Baclofen với liều từ 5 – 20mg 3lần/ngày. Lưu ý tác dụng phụ gây buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi.

Đánh giá đáp ứng điều trị PPI:

Đáp ứng hoàn toàn (complete response): Hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị tiêu chuẩn.

Đáp ứng một phần (partial response): Không hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị tiêu chuẩn.

Điều trị thất bại: Không hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị PPI 2 lần/ngày

Một số lưu ý khi điều trị PPI thất bại: 

Chẩn đoán sai: thường nhầm với chứng ợ nóng chức năng.

Bệnh nhân không tuân thủ liệu trình điều trị.

Thời gian uống PPI không thích hợp: tốt nhất uống trước bữa ăn 30 – 60 phút.

Liều PPI không đủ.

Sinh khả dụng của thuốc thấp (với những người có genotype chuyển hoá nhanh).

Trào ngược thực quản – dạ dày – tá tràng, trào ngược không acid, trào ngược dịch mật.

Chậm làm rỗng dạ dày, tắc nghẽn cơ học dạ dày – tá tràng.

Tăng nhạy cảm thực quản.

Rối loạn tâm lý phối hợp.

Cân nhắc điều trị diệt H.Pylori trước điều trị PPI kéo dài.

Điều trị một số trường hợp, biến chứng của GERD

GERD và phụ nữ có thai:

Thay đổi chế độ ăn uống và sinh hoạt: Chia nhỏ bữa ăn (cách 3h), ăn bữa cuối cách 3h trước khi ngủ. Kê cao gối khi ngủ.

Antacid: Tránh sử dụng chế phẩm có magie hoặc natri bicarbonat.

Sucralfate chỉ dùng cho phụ nữ có thai, không có chỉ định trong điều trị GERD ở những đối tượng khác.

H2RA và PPI : phân loại nhóm B theo FDA, có thể cân nhắc sử dụng vì không đủ bằng chứng chứng minh tác dụng có hại trên phụ nữ có thai.

Barrett thực quản:

Phân loại Barrett thực quản theo phân loại Prague (Xem phụ lục 3).

Barrett thực quản không có loạn sản hoặc dị sản ruột, cần theo dõi bằng nội soi mỗi 3 – 5 năm.

Barrett thực quản có loạn sản độ thấp, cần cân nhắc giữa điều trị và theo dõi.

Điều trị: Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR, ESD) với tổn thương lồi, đốt (APC, RFA) với tổn thương phẳng – lõm.

Theo dõi: nội soi + sinh thiết mỗi 6 tháng nếu không điều trị.

Barrett thực quản có loạn sản độ cao: cắt niêm mạc qua nội soi và/hoặc phẫu thuật.

PPI sử dụng với mục đích giảm triệu chứng và lành niêm mạc, ít ảnh hưởng đến quá trình tiến triển loạn sản niêm mạc.

GERD ngoài thực quản:

Chẩn đoán GERD ngoài thực quản còn nhiều khó khăn do hạn thế về thiết bị chẩn đoán tại Việt Nam. Chủ yếu dựa vào đánh giá đáp ứng với điều trị PPI.

Điều trị GERD ngoài thực quản phụ thuộc vào có/không triệu chứng lâm sàng GERD, có/không viêm thực quản trào ngược (phát hiện qua nội soi).

Áp dụng điều trị tiêu chuẩn PPI 1hoặc 2 lần/ngày trong 8 tuần. Nếu thất bại, cần tham vấn chuyên gia để quyết định điều trị tiếp.

Chỉ định phẫu thuật GERD:

Chỉ định phẫu thuật rất hạn hẹp trong điều trị GERD.

Phẫu thuật được đặt ra trong trường hợp:

Thoát vị hoành khe lớn.

Thất bại điều trị PPI nhiều lần, dị ứng với các thuốc điều trị GERD.

Cần chẩn đoán loại trừ tất cả các bệnh lý khác trước khi chỉ định phẫu thuật với GERD.

Tài liệu tham khảo

Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. WGO. Udate 10/2015.

Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328.

Fock KM, Talley N, Goh KL, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett’s oesophagus. Gut 2016;65:1402–1415. 

Nimish Vakil, Sander V. van Zanten, Peter Kahrilas, John Dent, Roger Jones, and the Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global EvidenceBased Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920.  

Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 2014;63:7-42.

PHỤ LỤC

Phân loại Los Angeles:

Phân loại Prague (C&M) Barrett thực quản trên nội soi:

Phân loại Prague áp dụng cho tổn thương Barrett dài ≥1cm, được tính bằng chiều cao của tổn thương Barrett từ ranh giới phía dưới (nếp niêm mạc tâm vị) đến ranh giới phía trên theo chu vi (C) và ranh giới phía trên của đoạn Barrett dài nhất (M). VD:

Đoạn C dài 2cm, đoạn M dài 5cm, ký hiệu Barrett C2M5.

Sơ đồ điều trị GERD:

DANH MỤC VIẾT TẮT