Hạ Natri máu: Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán, điều trị

Bài giảng cho sinh viên Y khoa năm thứ 6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Đại cương

1. Định nghĩa

• Hạ natri máu: [Na+] huyết thanh < 135 mmol/L
• Phân loại mức độ:
  • Nhẹ: 130-134 mmol/L
  • Trung bình: 125-129 mmol/L
  • Nặng: < 125 mmol/L

2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Bệnh nhân ngoại trú: 1-4%
  • Bệnh nhân nội trú: 15-30%
  • ICU: 30-40%
• Nhóm nguy cơ cao:
  • Người cao tuổi
  • Suy tim
  • Xơ gan
  • Suy thận
  • Bệnh thần kinh

3. Ý nghĩa lâm sàng

• Tăng tỷ lệ tử vong
• Kéo dài thời gian nằm viện
• Tăng chi phí điều trị
• Ảnh hưởng chất lượng sống

II. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế điều hòa natri và nước

2. Phân loại theo thể tích ngoại bào

3. Cơ chế bệnh sinh chính

• Rối loạn bài tiết ADH
• Mất natri
• Ứ nước
• Dịch chuyển natri vào trong tế bào

III. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng thần kinh

• Phụ thuộc vào:
  • Mức độ hạ natri
  • Tốc độ giảm natri
  • Tình trạng não trước đó

Bảng phân loại triệu chứng theo mức độ:

2. Triệu chứng theo thể tích

IV. Chẩn đoán

1. Tiếp cận chẩn đoán

2. Xét nghiệm cần thiết

1. Cơ bản:
   • Na+, K+ máu
   • Áp lực thẩm thấu máu
   • Glucose, BUN, Creatinine
   • Na+ niệu
   • Áp lực thẩm thấu niệu
   • Cortisol máu buổi sáng
2. Bổ sung (theo nguyên nhân):
   • TSH, FT4
   • Chức năng gan
   • NT-proBNP
   • ADH

V. Điều trị

1. Nguyên tắc chung

• Điều trị theo mức độ nặng
• Xử trí triệu chứng cấp cứu
• Tìm và điều trị nguyên nhân
• Tốc độ nâng Na+ an toàn

2. Tốc độ nâng Na+

• Hạ Na+ cấp (< 48h):
  • Có triệu chứng nặng: 4-6 mmol/L trong 6h đầu
  • Không triệu chứng nặng: < 10 mmol/L/24h
• Hạ Na+ mạn (> 48h):
  • < 8 mmol/L/24h
  • < 18 mmol/L/48h

3. Phác đồ điều trị

4. Điều trị theo nguyên nhân

VI. Biến chứng và theo dõi

1. Biến chứng

1. Cấp tính:
   • Phù não
   • Co giật
   • Tử vong
2. Mạn tính:
   • Teo não
   • Rối loạn nhận thức
   • Giảm chất lượng sống

2. Theo dõi

1. Trong điều trị:
   • Na+ máu mỗi 2-4h nếu điều trị tích cực
   • Na+ máu mỗi 4-6h nếu điều trị bảo tồn
   • Triệu chứng thần kinh
   • Cân bằng dịch
2. Sau điều trị:
   • Na+ máu định kỳ
   • Điều trị nguyên nhân
   • Phòng ngừa tái phát

VII. Ví dụ lâm sàng

Ca lâm sàng 1. Bệnh nhân nữ 65 tuổi, vào viện vì lơ mơ. Tiền sử suy tim.

Khám:

• Phù hai chân
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Na+ = 122 mmol/L
• BUN/Cr = 45/1.2
• Na+ niệu = 15 mmol/L

Phân tích:

• Hạ natri máu nặng
• Tăng thể tích 

• Na+ niệu thấp
• BUN/Cr tăng → Chẩn đoán: Hạ natri máu do suy tim mất bù

Xử trí:

• Hạn chế dịch < 1L/ngày
• Furosemide 40mg TM
• Theo dõi Na+ mỗi 6h
• Tối ưu điều trị suy tim

Ca lâm sàng 2. Bệnh nhân nam 45 tuổi, đau đầu, buồn nôn. Tiền sử ung thư phổi.

Khám:

• Thể tích bình thường
• Na+ = 128 mmol/L
• Osmol máu = 270 mOsm/kg
• Na+ niệu = 40 mmol/L
• Osmol niệu = 400 mOsm/kg

Phân tích:

• Hạ natri máu trung bình
• Đẳng thể tích
• Na+ niệu cao
• Osmol niệu cao → Chẩn đoán: SIADH do ung thư phổi

Xử trí:

• Hạn chế nước
• Cân nhắc demeclocycline
• Điều trị ung thư nguyên phát

VIII. Các điểm cần nhớ

IX. Ca lâm sàng luyện tập

1. Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện vì lơ mơ. Na+ = 118 mmol/L.

1- Cách xử trí đúng nhất là:

a) NaCl 0.9% truyền nhanh

b) NaCl 3% 100ml/h

c) Hạn chế nước

d) Cần thêm thông tin về thể tích và triệu chứng

2- Tốc độ nâng Na+ tối đa an toàn trong 24h là:

a) 6 mmol/L

b) 8 mmol/L

c) 10 mmol/L

d) 12 mmol/L

3- Trong SIADH, xét nghiệm nào KHÔNG phù hợp:

a) Na+ niệu > 20 mmol/L

b) Osmol niệu < 100 mOsm/kg

c) ADH tăng không phù hợp

d) Đẳng thể tích

Đáp án và giải thích:

1. d) Cần đánh giá thêm:
   • Mức độ triệu chứng thần kinh
   • Tình trạng thể tích
   • Thời gian xuất hiện → Quyết định phương pháp điều trị phù hợp
2. b) 8 mmol/L:
   • Hạ Na+ mạn: < 8 mmol/L/24h
   • Nguy cơ hội chứng teo não
   • Ngoại trừ triệu chứng nặng
3. b) Osmol niệu < 100 mOsm/kg:
   • SIADH: Osmol niệu > 100 mOsm/kg
   • < 100 mOsm/kg gợi ý uống nhiều nước
   • Các đặc điểm khác phù hợp SIADH

Ca lâm sàng 2: Hạ natri máu cấp tính. Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào cấp cứu vì co giật.

Tiền sử:

• Chạy marathon 42km
• Uống nhiều nước trong và sau cuộc đua
• Không bệnh lý nền

Khám:

• Glasgow 13 điểm
• Huyết động ổn định
• Thể tích bình thường

Xét nghiệm:

• Na+ = 116 mmol/L
• Osmol máu = 240 mOsm/kg
• Na+ niệu = 12 mmol/L
• Osmol niệu = 80 mOsm/kg

Phân tích:

• Hạ natri máu nặng
• Triệu chứng thần kinh nặng
• Đẳng thể tích
• Osmol niệu thấp → Chẩn đoán: Hạ natri máu do uống quá nhiều nước

Xử trí:

1. Cấp cứu:
   • NaCl 3% 100ml/h
   • Theo dõi Na+ mỗi 2h
   • Mục tiêu tăng 4-6 mmol/L trong 6h đầu
2. Duy trì:
   • Hạn chế dịch
   • Theo dõi triệu chứng thần kinh
   • Giáo dục bệnh nhân

Ca lâm sàng 3: Hạ natri máu mạn tính. Bệnh nhân nữ 72 tuổi, vào viện vì mệt, chán ăn.

Tiền sử:

• Tăng huyết áp
• Đang dùng hydrochlorothiazide
• Suy dinh dưỡng

Khám:

• Tỉnh táo
• Da niêm nhợt
• Giảm phản hồi tĩnh mạch

Xét nghiệm:

• Na+ = 124 mmol/L
• K+ = 3.2 mmol/L
• Cl- = 90 mmol/L
• Na+ niệu = 35 mmol/L

Phân tích:

• Hạ natri máu trung bình
• Giảm thể tích
• Na+ niệu cao → Chẩn đoán: Hạ natri máu do lợi tiểu thiazide

Xử trí:

1. Ngừng thiazide
2. Bù dịch NaCl 0.9%
3. Bổ sung K+
4. Theo dõi Na+ mỗi 6h
5. Cân nhắc thay đổi thuốc hạ áp

X. Kỹ năng thực hành

1. Kỹ năng đánh giá thể tích

1. Dấu hiệu lâm sàng:
   • Niêm mạc
   • Độ đàn hồi da
   • Tĩnh mạch cổ
   • Phù/cổ chướng
2. Đánh giá huyết động:
   • Mạch
   • Huyết áp tư thế
   • Bilan dịch

2. Tính toán điều trị

1. Công thức tính thiếu hụt Na+:

2. Tốc độ truyền NaCl 3%:

3. Ví dụ:

• BN 60kg, Na+ = 120 mmol/L
• Muốn tăng 6 mmol/L trong 24h:
  Thiếu hụt = 0.6 × 60 × (126 - 120) = 216 mmol


  Tốc độ NaCl 3% = (60 × 0.6 × 6) /3 = 72 ml/h

3. Theo dõi điều trị

XI. Tình huống đặc biệt

1. Phẫu thuật

• Đánh giá nguy cơ
• Điều chỉnh Na+ trước mổ
• Theo dõi trong và sau mổ
• Cân bằng dịch chu phẫu

2. Mang thai

• Thay đổi sinh lý
• Giới hạn điều trị
• Theo dõi thai nhi
• Tư vấn trước sinh

3. Người cao tuổi

• Nhiều nguyên nhân
• Dễ biến chứng
• Điều chỉnh chậm
• Theo dõi chặt

D. Phòng ngừa

1. Nhóm nguy cơ cao

• Người cao tuổi
• Dùng lợi tiểu
• Suy tim
• Xơ gan
• Vận động viên

2. Biện pháp phòng ngừa

1. Giáo dục bệnh nhân:
   • Chế độ ăn uống
   • Theo dõi cân nặng
   • Dấu hiệu cảnh báo
2. Theo dõi định kỳ:
   • Điện giải đồ
   • Chức năng thận
   • Thuốc đang dùng
3. Điều chỉnh yếu tố nguy cơ:
   • Tối ưu điều trị bệnh nền
   • Rà soát thuốc
   • Cải thiện dinh dưỡng

XII. Bài tập về nhà

1. Lập sơ đồ chẩn đoán phân biệt hạ natri máu theo thể tích
2. Viết phác đồ xử trí cho một bệnh nhân hạ natri máu kèm co giật
3. Phân tích các ca lâm sàng được cung cấp:
   • Chẩn đoán phân biệt
   • Kế hoạch điều trị
   • Theo dõi và dự phòng

Tài liệu tham khảo:

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(suppl 2):i1-i39.
2. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42.
3. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and treatment of hyponatremia: compilation of the guidelines. J Am Soc Nephrol. 2017;28(5):1340-1349.
4. Tzoulis P, Bouloux PM. Inpatient hyponatraemia: adequacy of investigation and prevalence of endocrine causes. Clin Med (Lond). 2015;15(1):20-24.
5. Adrogué HJ, Madias NE. Diagnosis and treatment of hyponatremia. Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681-684.
6. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29(3):282-299.
7. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. Moderate hyponatremia is associated with increased risk of mortality: evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(12):e80451.
8. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med. 2014;12:231.
9. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356(20):2064-2072.
10. Gross P, Reimann D, Neidel J, et al. The treatment of severe hyponatremia. Kidney Int Suppl. 1998;64:S6-S11.
11. Peri A, Grohe C, Berardi R, et al. SIADH: differential diagnosis and clinical management. Endocrine. 2017;55(1):311-319.
12. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
13. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet. 1998;352(9123):220-228.
14. Decaux G, Soupart A. Treatment of symptomatic hyponatremia. Am J Med Sci. 2003;326(1):25-30.
15. Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl 1:S5-12.
16. Greenberg A, Verbalis JG, Amin AN, et al. Current treatment practice and outcomes. Report of the hyponatremia registry. Kidney Int. 2015;88(1):167-177.
17. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65.
18. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med. 2006;119(7 Suppl 1):S30-S35.
19. Ball SG, Iqbal Z. Diagnosis and treatment of hyponatraemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):161-173.
20. Filippatos TD, Liamis G, Christopoulou F, Elisaf MS. Ten common pitfalls in the evaluation of patients with hyponatremia. Eur J Intern Med. 2016;29:22-25.