Bài giảng cơn đau thắt ngực ổn định

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh mạch vành (BMV), suy mạch vành, thiểu năng vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ, là những tên gọi đế chỉ một nhóm bệnh cảnh lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra nhưng có chung cơ chế sình lý bệnh là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim.

Năm thể lâm sàng thường gặp của BMV là cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên, NMCT cấp ST chênh lên và hội chứng suy tim do BMV (còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ).

CĐTN được gọi là ổn định khi các đặc điểm của cơn đau không thay đổi trong ít nhất 2 tháng.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Thường gặp nhất là do xơ vữa động mạch làm hẹp một hoặc nhiều nhảnh động mạch vành.

Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: viêm mạch, thuyên tắc mạch, co thắt mạch, thiếu máu nặng.

Các yếu tố nguy cơ gây BMV: tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (RLLM), thừa cân, ít hoạt động thể lực, tuổi (nam > 45 tuổi, nữ >55 tuổi), giới (nam hoặc giới nữ sau tuổi mãn kinh), tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).

CHẤN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

• CĐTNOĐ điên hình có 7 đặc điểm sau:

Vị trí: thường đau ở vùng sau xương ức hoặc ngực trái, đau có thể lan lên cổ, hàm dưới, vai trái và lan đến mặt trong cánh tay, cẳng tay trái, các ngón tay 4, 5.

Tính chất: đau ngực có cảm giác như bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng trước ngực.

Cường độ: vừa phải, bệnh nhân chịu đựng được nhưng buộc phải nhân gắng sức.

Hưóng lan: ra hai cánh tay, thường là bên trái nhiều hơn, có khi lan lên cổ tới hàm dưới.

Thời gian cơn đau: thường kéo dài khoảng vài phút (5-10 phút), nếu đau ngực kéo dài > 20 phút phải nghĩ đến CĐTNKOĐ hoặc NMCT.

Hoàn cảnh khởi phát cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều.

Hoàn cảnh làm giảm đau: CĐTN giảm khi bệnh nhân ngưng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitroglycerin dưới lưỡi.

Một số bệnh nhân có thể có triệu chứng đi kèm như buồn nôn, khó thở, hồi hộp.

Hội Tim mạch Mỹ/Trường môn Tim mạch Mỹ (AHA/ACC) chia đau ngực ra 3 nhóm:

CĐTN điển hình do BMV bao gồm 3 đặc điểm: (1) đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc cảm xúc nhiều; (3) giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 đặc điểm trên.

Đau ngực không đặc hiệu (không phải CĐTN): chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào.

Hiệp hội Tỉm mạch Canada (gợi tắt là CCS) phần đau thắt ngực ồn định ra 4 mức độ:

Độ I (CCS I): những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. (Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thế lực rất mạnh).

Độ II (CCS II): Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi đi lên > 1 lầu bằng cầu thang hoặc đi bộ khoảng cách dài hơn hai dãy nhà.

Độ III (CCS III): hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ khoảng cách từ 1-2 dãy nhà hoặc lên cầu thang 1 tầng lầu.

Độ IV (CCS IV): các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Khảm thực thê:

Không có dấu hiệu đặc hiệu. Trong CĐTN có thể nghe được các tiếng tim bất thường T3, T4, thổi tâm thu ở mỏm tim và các tiếng ran ở phối.

Khám lâm sàng giúp xác định các yếu tố nguy cơ gây BMV và chấn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác. Các mảng vàng ở mí mắt (xanthelasma), nếu có, là dấu hiệu chỉ điểm tình trạng RLLM nặng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản

Có thể có những biến đổi không đặc hiệu cho BMV nhưng giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ và tiên lượng bệnh.

Điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ

Phải đo ECG ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc BMKhoảng 50% bệnh nhân

ĐTNOĐ có ECG bình thường. Thậm chí ở bệnh nhân BMV nặng ECG lúc nghỉ cũng có thể binh thường. Do đó ECG lúc nghỉ bình thường không loại trừ được khả năng mắc BMV.

ECG lúc nghỉ có thể giúp phát hiện dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trước đây (sóng Q), dấu hiệu thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh xuống, sóng T âm nhọn-đối xứng), dấu dày thất trái, blốc nhánh trái…

X quang tim phối thắng

Thường trong giới hạn bình thường. Một số trường hợp có bóng tim to trên phim X quang ngực thẳng, là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng BMV nặng có NMCT cũ, có THA hoặc bóng tim to là hậu quả của các bệnh van tim, bệnh cơ tim dãn.

X quang cũng giúp xác định các bệnh lý gây đau ngực khác (ví dụ như tràn khí màng phổi, lóc tách động mạch chủ ngực, viêm phổi…).

Điện tăm đồ gắng sức (ECG gắng sức)

Rất có giá trị trong chẩn đoán BMV với độ nhạy là 68% và độ đặc hiệu là 77%, ECG gắng sức còn giúp đánh giá được khả năng gắng sức của bệnh nhân nhưng ít có giá trị ở bệnh nhân có block nhánh trái, dầy thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền….

Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức bệnh nhân phải ngừng dùng nitrates và các thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn bêta, chẹn calci.

ECG gắng sức dương tính là dấu hiệu BMV nặng khi có một trong các đặc điểm sau :

+ Đoạn ST chênh xuống ngay khi bắt đầu gắng sức.

+ Đoạn ST chênh xuống > 2 mm ở nhiều chuyển đạo liên tiếp.

+ Không có khả năng gắng sức > 2 phút.

+ Huyết áp tâm thu giảm hoặc không tăng khi gắng sức.

+ Xuất hiện suy tim hoặc loạn nhịp thất kéo dài.

+ Đoạn ST chênh xuống kéo dài > 5 phút sau khi ngừng gắng sức.

Những bệnh nhân có kết quả ECG gắng sức dương tỉnh phải được chụp động mạch vành đế xác định chấn đoán và tiên lượng.

Chống chỉ định của ECG gắng sức:

Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá chức năng tâm thu, chức năng tâm trương của thất trái, phát hiện rối loạn vận động vùng (do thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra), các bệnh lý màng ngoài tim, cơ tim và van tim.

9 Siêu âm tim gắng sức

Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức, giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán động mạch vành bị tổn thương. Siêu âm tim gắng sức có thể được thực hiện bằng phương pháp gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc bằng thuốc (Dobutamine).

Xạ hình tưới máu cơ tim

Được sử dụng để chẩn đoán BMV, đánh giá chức năng co bóp của thất trái và đánh giá khả năng sống còn (viability) của tế bào cơ tim sau NMCT.

Có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán BMV so với ECG gắng sức và siêu âm tim gắng sức.

Chụp MSCT động mạch vành

Là phương pháp được sử dụng khá phổ biến hiện nay, MSCT 64 lát cắt cho hình ảnh tái tạo mạch vành rõ nét và độ chính xác khá cao, giúp xác định số nhánh mạch vành bị tổn thương và ước lượng mức độ tổn thương.

Chụp động mạch vành với thuốc cản quang

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BMV.

Chụp mạch vành (CMV) giúp chẩn đoán xác định BMV, số lượng nhánh bị hẹp và xác định chính xác mức độ hẹp qua đó giúp thầy thuốc có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân. CMV là phương pháp thăm dò xâm lấn nên phải cân nhắc kỹ trước khi chỉ định.

Chỉ định chụp động mạch vành:

Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu (aspirin, chẹn bêta, nitrate, chẹn calci).

Bệnh nhân có đau thắt ngực sống sót sau cấp cứu đột tử.

Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng không xâm lấn.

Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suy tim,

Đe xác định chấn đoán hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh.

Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính cứu hỏa, cảnh sát…).

Bệnh nhân nam >45 tuổi và nữ >55 tuối có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim.

Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có đau thắt ngực.

Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn.

Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do các bệnh lý tim mạch: lóc tách động mạch chủ, co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal), viêm màng ngoài tim, bệnh lý van tim (hẹp van động mạch chủ…).

Đau ngực không do tỉm: thiếu máu, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi- màng phổi, tăng áp phổi, trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày-tá tràng, rối loạn lo âu, viêm khớp sụn sườn, đau thành ngực và viêm thần kinh liên sườn.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu chính của điều trị bệnh nhân ĐTNOĐ là phòng ngừa NMCT và tử vong, giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nguyên tắc điều trị bệnh nhân ĐTNOĐ

Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp oxy cơ tim góp phần làm nặng thêm tình trạng đau thắt ngực: thiếu máu, sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp, nhiễm trùng, sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine).

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây BMV: THA, thuốc lá, RLLM, ĐTĐ, thừa cân.

Điều trị nội khoa:

+ Không dùng thuốc (biện pháp thay đổi lối sống): ngừng thuốc lá, thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động the lực và giảm cân.

+ Thuốc: đế tái lập cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim.

+ Điều trị tái thônu mạch vành: bằng phương pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc mổ bắc cầu mạch vành (CABG).

Điều trị cụ thể

Ba nhóm thuốc aspirin (ASA), ức chế men chuyển (UCMC) và giảm lipid máu (GLM) đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTNOĐ có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.

Các nhóm thuốc nitratres, ức chế beta (UCB), và ức chế calci (UCC) giúp giảm triệu chứng và cải thiện khả năng gắng sức cho bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân ĐTNOĐ.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng phụ thuộc các bệnh lý đi kèm, mức độ lan tỏa, mức độ nặng và vị trí tổn thương.

Biến chứng đáng sợ nhất là đột tử (đột tử có thể là biểu hiện đầu tiên của BMV), NMCT cấp (nguy cơ tử vong là 20 – 40%). Do đó nên tuân thủ các chỉ định chụp mạch vành để hướng dẫn bệnh nhân chụp mạch vành cản quang sớm.

PHÒNG BỆNH

Không hút thuốc lá, uống rượu, bia.

Không để quá cân.

Tập luyện thể lực thường xuyên, ít nhất 30 phút/ngày.

Khám sức khỏe định kỳ hàng năm.

Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ của BMV: THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.

Khuyến cáo về chế độ ăn để phòng BMV:

+ Hạn chế dùng chất béo (< 30% tổng lượng calo thu nhập)

+ Hạn chế dùng mỡ bão hòa (< 7% tổng lượng calo thu nhập)

+ Hạn chế dùng cholesterol (< 200 mg/ngày)

+ Ăn nhiều cá (ít nhất 2 lần/tuần)

+ Ăn nhiều rau quả, trái cây và ngũ cốc.

+ Ăn nhạt: lượng Na⁺ khoảng 2,4 g (6 g muối)/ngày, giúp kiểm soát huyết áp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Cơn đau thắt ngực mạn tính ổn định. Hội tim mạch Việt Nam 2008.

Greenland p, Bonow RO, Brundage BH, Budoff MI, Eisenberg MJ, Grundy SM. ACCP/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computCƠ tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Poundation Clinical Expert Consensus Taslc Force (ACCE/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document 011 Electron Bearn ComputCƠ Tomography) developCƠ in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular ComputCƠ Tomography. JAm Coỉl Cardiol. Jan 23 2007;49(3):378-402.

LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. NEngl JMCƠ. Apr 7 2005;352(14): 1425-35.

Gibbons RJ, Abrams I, Chatterjee K, Daley I, DeCƠwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). JAm Coll Cardiol. lan 1 2003;41 (ì): 159-68.

Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Porce on Practice Guidelines (Committee to update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. Oct 1 2002; 106(14): 1883-92.