Bài giảng bướu giáp đơn thuần

BSCKI Phạm Văn Triều

ĐỊNH NGHĨA:

Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) là bướu giáp lan tỏa hay bướu giáp nhân (đơn hay đa nhân), không thay đổi nồng độ hormones tuyến giáp, không có triệu chứng của viêm giáp hay K giáp. ^[1][2]

NGUYÊN NHÂN:

Thiếu hụt hormone tuyến giáp

Thiếu iốt.

Rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormone giáp.

Nhiễm khuẩn: E. Coli, Para clobactrum, Clostridium perfringens

Thức ăn: khoai mì, củ cải, tảo biển, su su, bông cải.

Yếu tố vi lượng: thiếu kẽm, selenium…

Suy dinh dưỡng.

Thừa i-ốt do ăn quá nhiều tảo biển…

Thức ăn có chất sinh bướu như Di-sulfur, polyphenol…

Thuốc: muối Lithium trong chuyên khoa tâm thần; các thuốc có chứa I-ốt như thuốc trị hen, thấp khớp, thuốc cản quang liều cao, Amiodarone…

Thải quá mức hormones giáp: như trong hội chứng thận hư làm mất nhiều protein qua đường niệu trong đó có nhiều protein gắn với T3 và T4

Nhu cầu hormone giáp gia tăng như có thai, dậy thì…

Yếu tố miễn dịch:

TGI (Globulin miễn dịch phát triển tuyến giáp) hay TGAB (kháng thể phát triển tuyến giáp)  kích thích sự phát triển tế bào tuyến giáp

Một số yếu tố và hormones.

Yếu tố tại chổ: cơ chế chưa biết rõ

PHÂN LOẠI BƯỚU GIÁP THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO)

CHẨN ĐOÁN BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN:

Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng:     

Bướu giáp lan tỏa/ nhân, không dấu hiệu viêm.

Không kèm theo hạch dọc cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn hay sau gáy.

Không kèm âm thổi ở bướu.

Không dấu hiệu của HC cường giáp.

Diễn tiến từ từ.

Cận lâm sàng:

Định lượng TSH, FT₄ và/hoặc FT₃: bình thường

Siêu âm, xạ hình: cho thấy tính chất lan tỏa  hay không đồng đều của bướu

Độ tập trung I-ốt tại tuyến giáp có thể bình thường

Chẩn đoán phân biệt:

Bướu giáp đơn thuần kèm rối loạn thần kinh thực vật ≠ Basedow giai đoạn đầu: 

Gầy, ăn kém ≠ gầy, dù ăn nhiều

Có thể không chịu thời tiết nóng nhưng cũng sợ lạnh ≠ sợ thời tiết nóng, thích trời lạnh, thích tắm nước lạnh.

Nhịp tim nhanh, nhưng có lúc nhịp tim bình thường ≠  không bao giờ nhịp tim trở lại bình thường nếu không điều trị.

Tay ẩm, lạnh ≠ tay ẩm, ấm.

Cận lâm sàng bình giáp ≠ cận lâm sàng cường giáp.

Bướu giáp đơn thuần háo I-ốt ≠ Basedow dựa vào: độ tập trung I-ốt phóng xạ tăng cao không có góc thoát, TSH cao, Werner test (+)

Viêm giáp Hashimoto hoặc De Quervain: mật độ tuyến giáp chắc,  cứng đều, TgAb và TPO dương tính với hiệu giá cao.

Ung thư giáp: dễ nhầm với bướu giáp đa nhân đơn thuần. Các dấu hiệu gợi ý K giáp như mật độ cứng, có dấu hiệu xâm lấn cơ quan kế cận, có hạch cổ… chẩn đoán dựa vào tế bào học của các nhân giáp này

Chẩn đoán biến chứng:

Biến chứng chèn ép:

Lâm sàng: dãn các tĩnh mạch vùng cổ, khàn giọng, khó thở, nuốt khó

Xquang: khí quản bị lệch, bóng mờ của tuyến giáp lan xuống trung thất

Xạ hình: bướu giáp thòng sau xương ức

Biến chứng nhiễm khuẩn: bướu trở nên cứng, đau, da vùng bướu nóng, bệnh nhân có các dấu hiệu của nhiễm trùng, xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, đa số đa nhân trung tính, tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP

Biến chứng xuất huyết: bệnh nhân khai bướu to đột ngột ở một vùng, có thể hơi đau, da không nóng đỏ, sờ có cảm giác căng căng, chọc hút ra máu không đông. Siêu âm là phương tiện hữu hiệu cho chẩn đoán: Echo trống có tăng âm phía sau.

Biến chứng cường giáp: bệnh nhân đã biết bướu giáp từ lâu, thường là đa nhân, có dùng i-ốt, không có triệu chứng, nay xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của HC cường giáp, xét nghiệm cho thấy TSH giảm, FT4 và/hoặc FT3 tăng, xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung cho thấy tuyến giáp tăng hấp thu phóng xạ không đồng nhất, độ tập trung I- ốt phóng xạ tăng cao

Biến chứng ung thư hóa: bướu lớn nhanh, có thể gây chèn ép,  FNAB hoặc giải phẫu bệnh sau mổ sẽ cho chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nguyên nhân (nếu có).

Còn đa số các trường hợp còn lại điều trị bằng hormone tuyến giáp, phẫu thuật

Chỉ định điều trị bằng I- ốt phóng xạ ( I-131) đơn thuần hay phối hợp với Levothyroxine  khi bướu giáp quá lớn,  ở người già,  không thể phẫu thuật vì bệnh lý đi kèm (bệnh tim mạch, bệnh phổi mãn,…) ^{[5][7][8][10]}

ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN (QUÁ KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT) BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ (I-131):

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng như đã trình bày giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán biến chứng và lên kế hoạch điều trị tùy tình trạng của bướu.

Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: không chỉ định I-131.

Ghi xét nghiệm: Chức năng tuyến giáp (quan trọng nhất là định lượng TSH), siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung Iod. ^[7] Có thể cần phải kiểm tra công thức máu, chức năng thận, định lượng men gan.

Đánh giá các vấn đề bệnh lý đi kèm và khám chuyên khoa (nếu cần).

Hướng dẫn an toàn bức xạ  theo các tiêu chuẩn an toàn bức xạ quốc gia. Tư vấn cho bệnh nhân các tác dụng không mong đợi có thể xảy ra sau khi uống I-131 để bệnh nhân và thân nhân hiểu rõ và cùng hợp tác điều trị.

Tính liều: cho đến nay, liều thuốc khó được tính hoàn toàn chính xác

Liều (mCi)= Trọng lượng tuyến giáp (g) x ( 0.10-0.15)^[7][8][10]  (được hiệu chỉnh theo độ tập trung 24giờ 100%).

Nếu độ tập trung I-131tại thời điểm 24 giờ < 20%, nên xem xét đến các phương cách điều trị khác. ^[7]

Hoặc liều cố định theo kinh nghiệm, hay được ưa chuộng ở Châu Âu, liều thay đổi tùy tình trạng của mỗi bệnh nhân cụ thể, liều tối đa có thể đến 21mCi (800MBq).[7] [10]

Chưa có phương pháp nào ước tính một cách chính xác trọng lượng tuyến giáp, chủ yếu dựa vào siêu âm, xạ hình và kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc qua sờ nắn tuyến giáp. Người ta ước tính 1cm²/ xạ hình # 01ml/ siêu âm # 01 gram^[3]

Theo dõi sau điều trị:

Theo dõi sự giảm thể tích của bướu sau điều trị, sự cải thiện triệu các chứng chèn ép là các mục tiêu chính^[4][5][7]

Theo dõi các tác dụng không mong đợi của I-131:

Nhiễm độc giáp trạng tạm thời: xảy ra với tần suất khoảng 0.34% sau khi điều trị I-131.

Bệnh Graves có thể xuất hiện với tần xuất <1% ^[12].

Viêm giáp, viêm tuyến nước bọt, viêm dạ dày… do bức xạ thường thì các ảnh hưởng này không quan trọng, đáp ứng tốt với điều trị, có thể ổn định trong thời gian ngắn.

Suy giáp: rất hay thường gặp như: phù mặt, phù mi mắt nhất là mi dưới, tăng cân nhanh, ăn đầy bụng, táo bón, hay quên, tóc khô dễ gãy, sợ lạnh, rối loạn hoạt động sinh dục,  da tay lạnh thô nhám, vẻ chậm chạp mệt mỏi uể oải. Xét nghiệm máu FT4 giảm và TSH tăng. Cần phát hiện suy giáp để bổ sung hormone tuyến giáp ( Levothyroxin) cho bệnh nhân.

Hơn 60 năm qua kể từ năm 1940, I-131 được sử dụng trong điều trị Basedow tại Hoa kỳ, có nhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi đủ dài, chưa có bằng chứng cho thấy I-131 gây ra ung thư, kể cả ung thư máu, cũng chưa có nghiên cứu nào cho thấy I-131 gây ra các ảnh hưởng cho thai nhi như sẩy thai, dị tật… nếu ngừa thai 06 tháng kể từ khi uống I-131[7]

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt:

Đặng Thị Bảo Toàn. Bướu giáp đơn thuần. Nội tiết học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuấn bản y học 2006, trang 21-29

Mai Thế Trạch, Nội tiết học Đại Cương, 2003

Nguyễn Thy Khuê. Điều trị bệnh Basedow và cơn bão giáp trạng. Nội tiết học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuấn bản y học 2006, Tr. 21-52 Tiếng Anh:

Bachmann J, Kobe C, Bor S, Rahlff I, Dietlein M, Schicha H, et al. Radioiodine therapy for thyroid volume reduction of large goitres. Nucl Med Commun. 2009;30:466–71.

Jeroen M. B. Manders, Frans H. M. Corstens. Radioiodine therapy of euthyroid multinodular goitres. European Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, Supplement 2, August 2002.

Ladenson P, Kim M. Thyroid. In: Goldman L and Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007:chap 244

Marcel P. M. Stokkel & Daria Handkiewicz Junak & Michael Lassmann & Markus Dietlein & Markus Luster. EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2218–2228

Maurer and Charkes. Radioiodine Treatment for Nontoxic Multinodular Goiter. J Nucl Med 1999;40:1313-1316

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pisarek%20M%22%5BAuthor% 5D,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Baczyk%20M%22%5BAuthor%5D,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gryczy%C5%84ska%20M%22%5BAuthor%5D”,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sowi%C5%84ski%20J%22%5B Author%5D”.

The treatment of multinodular large non-toxic goiter using repeated doses of radioiodine. Endokrynologia Polska. 2007 Jan-Feb;58(1):18-26

Royal College of Physicians of London. Radioiodine in the management of benign thyroid disease: clinical guidelines. London:

http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/0621b67a-4880-4a1b-9942-57a666efee4a.pdf

Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic diffuse and nodular goiter and thyroid neoplasia. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 13.

P.J.Ell, S.S.Gambhir. Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment, volume 1,3^rd edition, 2004.