Bài giảng Bệnh tiểu đường thai kỳ

Mục tiêu:

1. Hiểu định nghĩa, dịch tễ học và sinh lý bệnh của bệnh đái tháo đường thai kỳ (GDM).
2. Xác định các yếu tố nguy cơ, chiến lược sàng lọc và tiêu chuẩn chẩn đoán GDM.
3. Thảo luận về việc quản lý GDM, bao gồm điều chỉnh lối sống, theo dõi lượng glucose và can thiệp bằng thuốc.
4. Nhận biết các biến chứng tiềm ẩn của mẹ và thai nhi liên quan đến GDM.
5. Xem xét các khuyến nghị về chăm sóc sau sinh và theo dõi dành cho phụ nữ có tiền sử GDM.

I. Giới thiệu

• Định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là một dạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, thường là trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba.
• Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau trên toàn thế giới (1-28%), tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng.

II. Sinh lý bệnh

• Kháng insulin: Tình trạng kháng insulin tăng cao khi mang thai là sự thích nghi sinh lý bình thường để đảm bảo cung cấp đủ glucose cho thai nhi; tuy nhiên, trong GDM, tế bào beta tuyến tụy không thể bù đắp cho nhu cầu insulin tăng lên, dẫn đến tăng đường huyết.
• Vai trò của adipokine, cytokine và hormone: Sự tương tác giữa các yếu tố khác nhau, chẳng hạn như adipokine, cytokine và các hormone liên quan đến thai kỳ, góp phần phát triển tình trạng kháng insulin và GDM.

III. Các yếu tố nguy cơ

• Tuổi ≥ 25 tuổi
• Tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường
• Tiền sử cá nhân mắc GDM, thai to hoặc thai chết lưu không rõ nguyên nhân
• Béo phì hoặc thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2)
• Dân tộc (nguy cơ cao hơn ở một số nhóm dân cư nhất định, ví dụ: người gốc Tây Ban Nha, người châu Á, người Mỹ bản địa)
• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

IV. Sàng lọc và chẩn đoán

• Sàng lọc phổ quát so với sàng lọc dựa trên rủi ro: Tranh cãi và khuyến nghị hiện tại
• Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (OGTT): 75 g; cách tiếp cận một bước
• Tiêu chuẩn chẩn đoán (Khuyến cáo năm 2013 của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Tiểu đường và Mang thai Quốc tế (IADPSG) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)):
  • Đường huyết lúc đói ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL)
  • Đường huyết trong 1 giờ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL)
  • Đường huyết trong 2 giờ ≥ 8,5 mmol/L (153 mg/dL)
    Một giá trị bất thường là đủ để chẩn đoán GDM.

V. Quản lý
A. Sửa đổi lối sống

• Liệu pháp dinh dưỡng:
  • Tính lượng carbohydrate: 33-40% tổng lượng calo hàng ngày
  • Phân bổ carbohydrate: 3-4 bữa/ngày
  • Chỉ số đường huyết: Ưu tiên tiêu thụ thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp
• Hoạt động thể chất:
  • Đặt mục tiêu tập thể dục nhịp điệu cường độ vừa phải ít nhất 30 phút vào hầu hết các ngày trong tuần
  • Kết hợp rèn luyện sức đề kháng hai lần một tuần

B. Theo dõi glucose

• Tự theo dõi đường huyết:
  • Tần suất: 4-7 lần/ngày
  • Thời gian: đường huyết đói, trước bữa ăn và sau bữa ăn
  • Mục tiêu:
    • Lúc đói và trước bữa ăn: 3,9-5,5 mmol/L (60-99 mg/dL)
    • 1 giờ sau bữa ăn: <8,0 mmol/L (140 mg/dL)
    • 2 giờ sau bữa ăn: <6,7 mmol/L (120 mg/dL)
• Theo dõi glucose liên tục (CGM): Vai trò tiềm năng trong quản lý GDM

C. Can thiệp bằng thuốc

• Insulin:
  • Chỉ định: Kiểm soát đường huyết không đầy đủ mặc dù đã điều chỉnh lối sống (đường huyết lúc đói >5,3 mmol/L (95 mg/dL) hoặc đường huyết sau ăn 1 giờ >8,0 mmol/L (140 mg/dL))
  • Các loại:
    • Tác dụng nhanh: Insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisine
    • Tác dụng ngắn: Insulin thường (Regular)
    • Tác dụng trung gian: insulin NPH
    • Tác dụng kéo dài: Insulin glargine (Lantus, Toujeo), insulin detemir (Levemir)
  • Liều lượng và phác đồ:
    • Insulin nền: Bắt đầu với liều 0,2 đơn vị/kg/ngày insulin tác dụng kéo dài (glargine hoặc detemir) hoặc insulin tác dụng trung gian (NPH), dùng một lần mỗi ngày trước khi đi ngủ. Điều chỉnh liều sau mỗi 3-4 ngày dựa trên mức đường huyết lúc đói.
    • Insulin trong bữa ăn: Nếu đạt được mục tiêu đường huyết lúc đói bằng Insulin nền nhưng đường huyết sau bữa ăn vẫn tăng, hãy bổ sung insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn trước bữa ăn. Bắt đầu với liều 4 đơn vị hoặc 0,1 đơn vị/kg/bữa và điều chỉnh liều dựa trên mức đường huyết trước và sau bữa ăn.
    • Phác đồ kết hợp: Nếu không đạt được cả mục tiêu đường huyết lúc đói và sau bữa ăn, hãy cân nhắc bắt đầu chế độ tiêm liều cơ bản bằng cách sử dụng kết hợp Insulin nền và insulin sau bữa ăn.
• Thuốc uống:
  • Metformin:
    • Bắt đầu ở mức 500 mg mỗi ngày một lần, tối đa 2.500 mg/ngày chia làm nhiều lần
    • Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, thiếu vitamin B12
  • Glyburide:
    • Bắt đầu ở mức 2,5-5 mg mỗi ngày một lần, tối đa 20 mg/ngày chia làm nhiều lần
    • Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, tăng cân

VI. Biến chứng của mẹ và thai nhi

• Mẹ: Tiền sản giật, sinh mổ và tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 (T2DM)
• Thai nhi: Thai to, đẻ khó ở vai, chấn thương khi sinh, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, hội chứng suy hô hấp và tăng nguy cơ béo phì và đái tháo đường týp 2 sau này trong đời

VII. Chăm sóc và theo dõi sau sinh

• Xét nghiệm glucose sau sinh:
  • Thời điểm: 4-12 tuần sau sinh
  • Loại thử nghiệm: 75 g OGTT
  • Ý nghĩa: Chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường
• Cho con bú: Lợi ích cho mẹ và bé
• Tránh thai: Những lưu ý dành cho phụ nữ có tiền sử GDM
• Sửa đổi lối sống: Tầm quan trọng của việc duy trì cân nặng khỏe mạnh và tham gia hoạt động thể chất thường xuyên
• Theo dõi lâu dài:
  • Tầm soát định kỳ bệnh T2DM: 1-3 năm một lần nếu OGTT bình thường; hàng năm nếu bị suy giảm dung nạp glucose (IGT) hoặc suy giảm đường huyết lúc đói (IFG)
  • Tư vấn trước khi mang thai cho lần mang thai tiếp theo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. (2021). 13. Management of diabetes in pregnancy: Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care, 44(Supplement 1), S158-S171. https://doi.org/10.2337/dc21-S013
2. Blumer, I., & Hadar, E. (2018). Gestational diabetes mellitus: Diagnosis, management, and future perspectives. Frontiers in Endocrinology, 9, 529. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00529
3. Catalano, P. M. (2010). Management of gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(5), 455.e1-455.e9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.035
4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. (2010). International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33(3), 676-682. https://doi.org/10.2337/dc09-9035
5. Kim, S. Y., Newton, K. M., Knopp, R. H., & Catalano, P. M. (2015). Insulin therapy for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 125(2), 352-361. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000688
6. Metzger, B. E., Lowe, L. P., Dyer, A. R., Trimble, E. R., Chaovarindr, U., Coustan, D. R., … & HAPO Study Cooperative Research Group. (2008). Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine, 358(19), 1991-2002. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707943
7. National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Diabetes in pregnancy: Management from preconception to the postnatal period. NICE guideline [NG3]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
8. Rowan, J. A., Hague, W. M., Gao, W., Battin, M. S., Padilla, G., Delahanty, L. M., … & Landon, M. B. (2008). Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine, 358(20), 2003-2015. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0800900
9. World Health Organization. (2013). Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice, 102(2), 162-172. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.08.011
10. World Health Organization. (2016). Management of diabetes during pregnancy: A practical guide. https://apps.who.int/iris/handle/10665/249063