Bài giảng: Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow (Bệnh Graves) dành cho sinh viên Y6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Tổng quan

Bệnh Basedow, còn được gọi là bệnh Graves, là một rối loạn tự miễn phổ biến gây ra cường giáp. Bệnh đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức hormone tuyến giáp do kích thích của kháng thể tự miễn đối với thụ thể TSH. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan trong cơ thể.

Các đặc điểm chính của bệnh Basedow bao gồm:

1. Cường giáp: Tăng nồng độ hormone tuyến giáp trong máu
2. Bướu giáp lan tỏa: Phì đại tuyến giáp
3. Bệnh mắt Graves: Viêm và phù nề mô hốc mắt
4. Bệnh da trước xương chày: Dày da và mô dưới da ở mặt trước xương chày

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hormone tuyến giáp và phát hiện kháng thể đặc hiệu. Điều trị bao gồm thuốc kháng giáp tổng hợp, liệu pháp iốt phóng xạ, hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

Dưới đây là thông tin chi tiết về các khía cạnh của bệnh Basedow:

1. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0,5-2% dân số, phổ biến nhất ở các nước phát triển
• Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi 20-50, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
• Giới tính: Nữ > Nam (tỷ lệ 5-10:1), đặc biệt phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn tuyến giáp
  • Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ 2-3 lần
  • Stress: Có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm bệnh
  • Mang thai và thời kỳ hậu sản
  • Tiếp xúc với iốt quá mức (ví dụ: thuốc chứa iốt, thuốc cản quang)

2. Sinh lý và Sinh hóa hormone tuyến giáp

2.1 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp

Quá trình sinh tổng hợp hormone tuyến giáp diễn ra qua các bước sau:

1. Bắt giữ iod:
   • Na+/I- symporter (NIS) vận chuyển iodide vào tế bào tuyến giáp
   • Pendrin vận chuyển iodide từ tế bào ra khoang nang giáp
2. Tổng hợp thyroglobulin (Tg):
   • Tổng hợp tại lưới nội bào
   • Vận chuyển qua bộ Golgi và tiết vào khoang nang giáp
3. Oxy hóa I- thành I2:
   • Thực hiện bởi enzyme thyroid peroxidase (TPO)
   • Cần có H2O2 do DUOX2 tạo ra
4. Iod hóa tyrosine trên Tg:
   • Tạo monoiodotyrosine (MIT) và diiodotyrosine (DIT)
   • Xúc tác bởi TPO
5. Ghép nối iodotyrosine:
   • MIT + DIT → T3
   • DIT + DIT → T4
   • Xúc tác bởi TPO
6. Lưu trữ hormone trong khoang nang giáp
7. Giải phóng hormone:
   • Endocytosis (nhập bào) Tg vào tế bào tuyến giáp
   • Phân hủy Tg bởi lysosome
   • Giải phóng T3 và T4 vào máu
8. Tái sử dụng iod:
   • Phân hủy MIT và DIT bởi deiodinase
   • Tái sử dụng iod cho quá trình tổng hợp mới

2.2 Tác dụng sinh học của hormone tuyến giáp

1. Tăng chuyển hóa cơ bản:
   • Tăng tiêu thụ oxy và sản xuất nhiệt
   • Tăng tốc độ chuyển hóa của hầu hết các mô
2. Tác động lên hệ thần kinh trung ương:
   • Cần thiết cho phát triển và trưởng thành não bộ
   • Ảnh hưởng đến tâm trạng và nhận thức
3. Tác động lên hệ tim mạch:
   • Tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim
   • Tăng nhạy cảm với catecholamine
   • Giảm sức cản mạch máu ngoại vi
4. Tác động lên chuyển hóa:
   • Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis và glycogenolysis
   • Tăng lipolysis và oxy hóa lipid
   • Tăng tổng hợp và phân hủy protein
5. Tác động lên hệ tiêu hóa:
   • Tăng nhu động ruột
   • Tăng bài tiết dịch tiêu hóa
6. Tác động lên hệ xương:
   • Kích thích tăng trưởng và trưởng thành xương ở trẻ em
   • Tăng chu chuyển xương ở người lớn
7. Tác động lên cơ quan sinh sản:
   • Cần thiết cho phát triển và chức năng bình thường của hệ sinh sản
   • Ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt và khả năng sinh sản
8. Tác động lên da và phần phụ:
   • Ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng da
   • Tác động đến sự phát triển của tóc và móng

2.3. Điều hòa hormone tuyến giáp

Sơ đồ dưới đây tóm tắt các yếu tố góp phần điều hòa hormone tuyến giáp:

1. Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp (HPT):
   • Hạ đồi tiết TRH → Kích thích tuyến yên tiết TSH
   • TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và giải phóng T3, T4
   • T3, T4 ức chế ngược tiết TRH và TSH
2. Điều hòa tự động của tuyến giáp:
   • Tăng iod máu → Giảm tổng hợp hormone (hiệu ứng Wolff-Chaikoff)
   • Giảm iod máu → Tăng bắt giữ iod và tổng hợp hormone
3. Chuyển đổi ngoại vi:
   • T4 → T3 bởi enzyme 5′-deiodinase ở các mô ngoại vi
   • Điều chỉnh nồng độ T3 hoạt động tại mô
4. Protein vận chuyển:
   • Thyroxine-binding globulin (TBG), transthyretin, albumin
   • Điều chỉnh lượng hormone tự do hoạt động
5. Yếu tố dinh dưỡng:
   • Iod: Cần thiết cho tổng hợp hormone
   • Selenium: Cần cho hoạt động của deiodinase
6. Các yếu tố khác:
   • Stress, nhiễm trùng, thuốc: Có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và hoạt động hormone tuyến giáp

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

3.1. Nguyên nhân

• Tự miễn dịch: Đây là nguyên nhân chính, với sự hiện diện của kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb)
• Yếu tố di truyền:
  • HLA-DR3: Tăng nguy cơ mắc bệnh
  • CTLA-4: Gen điều hòa miễn dịch
  • PTPN22: Liên quan đến hoạt hóa tế bào T
• Yếu tố môi trường:
  • Stress: Có thể kích hoạt phản ứng tự miễn
  • Nhiễm trùng: Có thể kích thích hệ miễn dịch và dẫn đến phản ứng chéo
  • Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ và làm trầm trọng bệnh mắt Graves

3.2. Cơ chế bệnh sinh

1. Sản xuất TRAb bởi tế bào B:
   • Tế bào B tự phản ứng được hoạt hóa và sản xuất TRAb
   • TRAb là kháng thể IgG nhắm vào thụ thể TSH
2. TRAb kích thích thụ thể TSH trên tế bào tuyến giáp:
   • TRAb bám vào thụ thể TSH và kích hoạt nó
   • Kích hoạt này mô phỏng tác dụng của TSH
3. Tăng sản xuất hormone giáp (T3, T4):
   • Kích hoạt thụ thể TSH dẫn đến tăng tổng hợp và giải phóng T3 và T4
   • Tăng hấp thu iốt và tổng hợp thyroglobulin
4. Phì đại và tăng sinh tuyến giáp:
   • Kích thích liên tục dẫn đến phì đại và tăng sinh tế bào tuyến giáp
   • Hình thành bướu giáp lan tỏa

4. Sinh lý bệnh học

Tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh của Basedow

• Tăng chuyển hóa cơ bản:
  • Tăng tiêu thụ oxy và sản xuất nhiệt
  • Tăng tốc độ chuyển hóa của hầu hết các mô
• Tăng nhạy cảm với catecholamine:
  • Tăng biểu hiện thụ thể beta-adrenergic
  • Dẫn đến các triệu chứng như đánh trống ngực, lo âu
• Rối loạn chức năng tim mạch:
  • Tăng sức co bóp cơ tim và tần số tim
  • Giảm sức cản mạch máu ngoại vi
• Tăng hấp thu canxi ở xương:
  • Tăng hoạt động của hủy cốt bào
  • Dẫn đến giảm mật độ xương và tăng nguy cơ loãng xương

5. Sinh học phân tử

• Gen liên quan:
  • TSHR: Mã hóa thụ thể TSH
  • Tg: Mã hóa thyroglobulin
  • TPO: Mã hóa enzyme thyroid peroxidase
• Cytokine:
  • IL-1: Kích thích viêm và tự miễn
  • TNF-α: Tăng cường đáp ứng viêm
  • IFN-γ: Kích hoạt tế bào miễn dịch
• Phân tử bám dính:
  • ICAM-1: Tăng cường di cư của tế bào viêm
  • VCAM-1: Hỗ trợ bám dính của bạch cầu

II. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng

• Mệt mỏi, sút cân dù ăn nhiều
• Đánh trống ngực, hồi hộp, nhịp tim nhanh
• Vã mồ hôi, sợ nóng, không chịu được nhiệt
• Rối loạn kinh nguyệt, giảm libido
• Lo âu, kích thích, thay đổi tâm trạng
• Yếu cơ, đặc biệt là cơ gốc chi
• Rụng tóc, móng tay dễ gãy
• Tiêu chảy hoặc tăng số lần đi tiêu

2. Dấu hiệu thực thể

• Bướu giáp lan tỏa:
  • Phì đại tuyến giáp, mềm, không đau
  • Có thể nghe thấy tiếng thổi khi đặt ống nghe lên tuyến giáp
• Nhịp tim nhanh, thường >100 lần/phút
• Rung nhĩ ở người lớn tuổi
• Run đầu chi: Run nhỏ, nhanh ở bàn tay khi duỗi
• Lồi mắt (Bệnh mắt Graves):
  • Dấu hiệu von Graefe: Mí mắt trên không theo kịp nhãn cầu khi nhìn xuống
  • Dấu hiệu Dalrymple: Hở mi trên khi nhìn thẳng
• Da ấm, ẩm, mịn
• Phản xạ gân xương tăng
• Bệnh da trước xương chày (ít gặp):
  • Dày da và mô dưới da ở mặt trước xương chày
  • Da có màu da cam và có thể đau

3. Khám thực thể

• Đánh giá bướu giáp:
  • Kích thước: Đo và ghi nhận kích thước theo cm hoặc độ (độ 0-III)
  • Mật độ: Thường mềm, đàn hồi
  • Tiếng thổi: Nghe bằng ống nghe trên tuyến giáp
• Khám mắt:
  • Đánh giá độ lồi mắt bằng thước đo Hertel
  • Kiểm tra các dấu hiệu: von Graefe, Dalrymple, Stellwag (ít chớp mắt)
  • Đánh giá chuyển động nhãn cầu và song thị
• Tim mạch:
  • Đo nhịp tim và huyết áp
  • Nghe tim: Tìm tiếng thổi tâm thu do tăng cung lượng tim
  • Kiểm tra dấu hiệu suy tim (nếu có)
• Thần kinh:
  • Đánh giá phản xạ gân xương: Thường tăng
  • Kiểm tra run: Yêu cầu bệnh nhân duỗi tay và đặt một tờ giấy lên để quan sát
• Da và niêm mạc:
  • Đánh giá độ ẩm và nhiệt độ của da
  • Kiểm tra dấu hiệu bệnh da trước xương chày (nếu có)

4. Xét nghiệm

4.1 Xét nghiệm hormone

• TSH giảm: Thường <0.1 mU/L
• FT4 tăng: Thường >1.9 ng/dL
• FT3 tăng: Thường >4.2 pg/mL
• TRAb dương tính: >1.75 IU/L (có thể âm tính ở 5-10% trường hợp)

4.2 Xét nghiệm hình ảnh

• Siêu âm tuyến giáp:
  • Tăng kích thước tuyến giáp
  • Tăng tưới máu trên siêu âm
  • Cấu trúc nhu mô không đồng nhất
• Xạ hình tuyến giáp (I-131 hoặc Tc-99m):
  • Hấp thu đồng đều tăng trên toàn bộ tuyến giáp
  • Có thể thấy vùng giảm hấp thu (nhân lạnh) cần sinh thiết để loại trừ ung thư

4.3 Xét nghiệm khác

• Công thức máu:
  • Tăng bạch cầu lympho nhẹ
  • Có thể giảm nhẹ hồng cầu và tiểu cầu
• Men gan:
  • AST, ALT có thể tăng nhẹ
  • Kiểm tra trước khi bắt đầu điều trị kháng giáp tổng hợp
• Điện giải đồ:
  • Hạ kali máu do tăng bài tiết qua thận
  • Tăng calci máu nhẹ do tăng hủy cốt bào
• Đường huyết: Có thể tăng nhẹ do tăng chuyển hóa
• Cholesterol máu: Thường giảm

III. Chẩn đoán

Lược đồ các bước tiếp cận chẩn đoán Basedow:

1. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng:
  • Triệu chứng cường giáp điển hình
  • Bướu giáp lan tỏa
  • Bệnh mắt Graves (nếu có)
• Cận lâm sàng:
  • TSH giảm
  • FT4/FT3 tăng
  • TRAb dương tính

2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân có thể gây cường giáp

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng bệnh lý gây cường giáp dựa trên xét nghiệm:

Lưu ý:

1. Trong viêm tuyến giáp bán cấp, giai đoạn cường giáp thường thoáng qua và có thể chuyển sang giai đoạn suy giáp sau đó.
2. Viêm tuyến giáp sau sinh có thể trải qua các giai đoạn cường giáp, bình giáp và suy giáp.
3. Cường giáp do TSH là một tình trạng hiếm gặp, thường do u tuyến yên tiết TSH hoặc hội chứng kháng hormone tuyến giáp.

IV. Điều trị

Tóm tắt chẩn đoán và điều trị Basedow:

1. Điều trị nội khoa

• Kháng giáp tổng hợp:
  • Methimazole (MMI):
    • Liều khởi đầu: 10-40 mg/ngày, chia 1-2 lần
    • Liều duy trì: 5-15 mg/ngày
  • Propylthiouracil (PTU):
    • Liều khởi đầu: 100-300 mg/ngày, chia 3 lần
    • Liều duy trì: 50-150 mg/ngày

Bảng so sánh các thuốc kháng giáp trạng (Methimazole và PTU):

Lưu ý:

1. Cả hai thuốc đều có thể gây giảm bạch cầu hạt nghiêm trọng, cần theo dõi công thức máu định kỳ.
2. PTU có nguy cơ gây độc gan nặng hơn MMI, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên.
3. Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, cân nhắc giữa hiệu quả và nguy cơ.
4. Cần theo dõi chặt chẽ chức năng tuyến giáp (FT4, T3) và điều chỉnh liều phù hợp trong quá trình điều trị.

• Thuốc chẹn beta:
  • Propranolol: 40-120 mg/ngày, chia 2-3 lần
  • Atenolol: 25-100 mg/ngày, uống 1 lần
• Điều trị hỗ trợ:
  • Cholestyramine: Giảm hấp thu hormone giáp tại ruột
  • Glucocorticoid: Trong trường hợp bệnh mắt Graves nặng

2. Điều trị bằng I-131

• Liều: 10-15 mCi hoặc tính theo kích thước tuyến giáp
• Chỉ định:
  • Thất bại với điều trị nội khoa
  • Tái phát sau điều trị nội khoa
  • Bệnh nhân không tuân thủ điều trị nội khoa
  • Chống chỉ định tương đối: Bệnh mắt Graves hoạt động, phụ nữ có kế hoạch mang thai trong vòng 6 tháng

3. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định:
  • Bướu giáp lớn gây chèn ép
  • Nghi ngờ ung thư
  • Mang thai và không đáp ứng với điều trị nội khoa
  • Bệnh mắt Graves nặng
• Phương pháp: Cắt gần toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ
• Biến chứng có thể gặp:
  • Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược
  • Suy cận giáp
  • Chảy máu sau mổ

4. Điều trị triệu chứng

• Bệnh mắt Graves:
  • Corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân
  • Xạ trị hốc mắt trong trường hợp nặng
  • Phẫu thuật giảm áp hốc mắt nếu cần
• Rối loạn nhịp tim:
  • Thuốc chống loạn nhịp: Digoxin, amiodarone (thận trọng do chứa iod)
  • Kiểm soát tần số tim bằng chẹn beta

V. Tiên lượng

• Đáp ứng với điều trị nội khoa:
  • 20-30% bệnh nhân đạt lui bệnh sau 12-18 tháng điều trị
  • 30-40% đạt lui bệnh sau 5 năm điều trị
• Tỷ lệ tái phát:
  • 30-50% sau ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp
  • Nguy cơ tái phát cao hơn ở bệnh nhân hút thuốc lá, bướu giáp lớn, TRAb cao
• Biến chứng dài hạn:
  • Suy giáp sau điều trị I-131 hoặc phẫu thuật: >80% trường hợp
  • Bệnh mắt Graves: 25-50% bệnh nhân
  • Loãng xương: Tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh

VI. Biến chứng

• Cơn cường giáp cấp:
  • Triệu chứng: Sốt cao, nhịp tim nhanh, mất nước, rối loạn ý thức
  • Điều trị: Hồi sức tích cực, liều cao kháng giáp, chẹn beta, corticosteroid
• Rối loạn nhịp tim, suy tim:
  • Rung nhĩ: Tăng nguy cơ huyết khối và đột quỵ
  • Suy tim tâm thu: Do tăng cung lượng tim kéo dài
• Bệnh mắt Graves:
  • Viêm và phù nề mô hốc mắt
  • Có thể dẫn đến song thị, giảm thị lực
• Loãng xương, gãy xương bệnh lý:
  • Tăng nguy cơ ở cả nam và nữ
  • Cần theo dõi mật độ xương định kỳ
• Suy giáp sau điều trị:
  • Thường gặp sau điều trị I-131 hoặc phẫu thuật
  • Cần bổ sung hormone tuyến giáp suốt đời

VII. Theo dõi và quản lý

• Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm mỗi 4-6 tuần trong giai đoạn đầu điều trị
• Điều chỉnh liều thuốc kháng giáp dựa trên FT4 (mục tiêu đưa về giới hạn bình thường)
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc:
  • Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan định kỳ
  • Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu cảnh báo cần đến khám ngay (sốt, đau họng, vàng da)
• Đánh giá TRAb sau 12-18 tháng điều trị để quyết định ngừng thuốc
• Theo dõi bệnh mắt Graves và điều trị kịp thời nếu có tiến triển
• Giáo dục bệnh nhân:
  • Tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn
  • Bỏ thuốc lá
  • Chế độ ăn giàu canxi và vitamin D
  • Nhận biết dấu hiệu cường giáp tái phát

Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Tài liệu tham khảo

1. Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
2. Brent GA. Clinical practice. Graves’ disease. N Engl J Med. 2008;358(24):2594-2605.
3. Smith TJ, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med. 2016;375(16):1552-1565.
4. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-918.
5. Bartalena L, et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016;5(1):9-26.