Áp Xe Phần Phụ

Định nghĩa

Áp xe phần phụ (AXPP) là khối viêm nhiễm tại ống dẫn trứng, buồng trứng, một số trường hợp có cả cơ quan lân cận trong vùng chậu như ruột và bàng quang. Áp xe phần phụ thường gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản và điển hình là do viêm nhiễm đường sinh dục trên.

Tác nhân gây bệnh

Thường đa khuẩn (hiếu khí, kỵ khí), tác nhân tương tự như viêm vùng chậu (PID).

Tác nhân gây bệnh chủ yếu là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhea.

Các tác nhân khác cũng có thể gây bệnh như:          

Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homonis, Ureaplasma urealyticum.

Streptococcus, Staphylocoques, Haemophilus  influenzae.

Enterobacteries (E.coli, Klebsiella, yếm khí, Bacteroides fragilis).

Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis.

BN có dụng cụ tử cung phân lập được Actinomyces israelii.

Chẩn đoán

Lâm sàng

AXPP là biến chứng của viêm phần phụ, có triệu chứng lâm sàng tương tự viêm phần phụ (xem phác đồ Viêm vùng chậu).

Triệu chứng có thể không điển hình: sốt nhẹ (40%), đau vùng chậu mạn (25%), bạch cầu bình thường (23%), đi kèm các triệu chứng không liên quan như đau bụng mạn lan tỏa hay thay đổi thói quen đi tiêu. Không có sốt không loại trừ được AXPP.

AXPP vỡ điển hình sẽ có triệu chứng đau bụng cấp và dấu hiệu nhiễm trùng huyết, tuy nhiên có thể bị bỏ sót khi khối AXPP rò rỉ chậm. AXPP vỡ có thể đe dọa tính mạng cần phẫu thuật thám sát khẩn cấp.

Khám:

Đau vùng chậu nhiều.

Khối u phần phụ 1 hay 2 bên, căng đau.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm: Bạch cầu, CRP tăng.

Siêu âm vùng chậu: có khối u cạnh TC (độ nhạy 75-82%). Siêu âm bụng mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu tình trạng lâm sàng cải thiện (ngày 1, 4, 7).

CT hoặc MRI cho những trường hợp chẩn đoán khó: có khối u cạnh TC (độ nhạy CT 78-100%).

Xét nghiệm trước sử dụng kháng sinh: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, ĐMTB, XQ phổi

Chẩn đoán phân

Hệ sinh sản: viêm vùng chậu, UBT, UBT xoắn, UBT vỡ, NXTC thoái hóa, TNTC bội nhiễm, sẩy thai nhiễm trùng.

Hệ tiêu hóa: viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, viêm túi thừa, táo bón, viêm túi mật.

Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, sỏi thận, viêm niệu đạo.

Biến chứng

Áp xe vỡ: 15% các trường hợp AXPP. Là một tình trạng khẩn cấp đe dọa tính mạng cần phẫu thuật cấp cứu.

Nhiễm trùng huyết: 10-20% các trường hợp AXPP. Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết phải can thiệp phẫu thuật ngay.

Điều trị

Điều trị nội khoa đơn thuần:

Hiệu quả trong 75 – 80% các trường hợp.

Tiêu chuẩn điều trị nội

Tình trạng huyết động ổn định.

Không có dấu hiệu vỡ AXPP (bụng ngoại khoa, nhiễm trùng huyết).

Kích thước ổ áp xe

Có đáp ứng với liệu pháp KS.

Chưa mãn kinh.

Lưu ý: Những khối áp xe lớn (≥ 8 cm), có tiền sử phẫu thuật vùng chậu dính nhiều hay mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản và tình trạng lâm sàng ổn định có thể điều trị KS đơn thuần.

Phác đồ điều trị nội: Các phác đồ đều dùng KS phổ rộng có tác dụng trên tất cả các vi khuẩn gây bệnh. Sau 24-48 giờ theo dõi nếu triệu chứng lâm sàng không giảm có thể đổi kháng sinh.

Lựa chọn 1

Cefoxitin 2g (TM) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg (uống hay TM) mỗi 12 giờ.

Hoặc Cefotetan 2g (TM) mỗi 12 giờ + Doxycycline 100mg (uống hay TM) mỗi 12 giờ.

Hoặc Clindamycin 900mg (TM) mỗi 8 giờ + Gentamicin 2mg/kg liều đầu, sau đó 1,5 mg/kg mỗi 8 giờ (TM hay TB).

Hoặc Ampicillin 2g (TM) mỗi 6 giờ + Clindamycin 900mg (TM) mỗi 8 giờ + Gentamicin 2mg/kg liều đầu sau đó 1,5 mg/kg mỗi 8 giờ (TM hay TB).

Hoặc Ampicillin-sulbactam 3g (TM) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg uống mỗi 12 giờ.

Hoặc Amoxicillin-clavulanate 1,2g (TM) mỗi 8 giờ + Metronidazol

500mg/100ml (truyền TM) mỗi 8 giờ. Có phối hợp hoặc không với Gentamicin 80mg/2ml x 3 ống pha trong NaCl 0,9% 100ml truyền TM trong 30 phút.

Lựa chọn 2

Levofloxacin 500mg/100ml truyền TM 1 lần/ngày + Metronidazol 500mg/100ml truyền TM mỗi 8 giờ.

Hoặc Imipenem-cilastatin 500mg (TM) mỗi 6 giờ.

Hoặc Piperacillin-Tazobactam 4,5g pha trong 100ml NaCl 0,9% truyền TM mỗi 8 giờ.

Sử dụng kháng sinh ở chọn lựa 2 khi dị ứng với lựa chọn 1 hay điều trị theo chọn lựa 1 không đáp ứng sau 48 giờ.

Đánh giá điều trị nội

Theo dõi sát trong 48-72 giờ đầu.

Lâm sàng: sinh hiệu, dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi dơ), sốt, đau bụng. (không khám âm đạo nhiều vì có nguy cơ vỡ khối áp xe).

Cận lâm sàng:

Huyết đồ – CRP mỗi ngày trong 72 giờ đầu và ngày 7.

Siêu âm bụng mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu tình trạng lâm sàng cải thiện (ngày 1, ngày 4, ngày 7).

Tiêu chuẩn điều trị nội không đáp ứng phải chuyển phẫu thuật: sau 48 – 72 giờ.

Sốt  không giảm hay tăng.

Đau vùng chậu không giảm hay nặng hơn.

Khối áp xe lớn hơn.

Bạch cầu trong máu không giảm, hay tăng nhiều hơn.

Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết.

Thời gian điều trị 

Tại viện: tối thiểu 7 ngày.

Sau xuất viện: cần điều trị thêm tối thiểu 14 ngày.

Lựa chọn 1: Levofloxacin 500mg 1 viên/ngày (uống) + Metronidazol 250mg 2 viên x 2 (uống), hoặc Ofloxacin 400mg (uống) 2 lần/ngày + Metronidazol 250mg 2 viên x 2 lần/ngày (uống).

Lựa chọn 2: Amoxicillin-clavulanate 625mg 1 viên x 3 lần/ngày (uống) + Metronidazol 250mg 2 viên x 2 lần/ngày (uống).

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định

Khi khối áp xe > 8 cm, áp xe vỡ, viêm phúc mạc toàn thể.

Nghi ngờ áp xe vùng chậu không phân biệt được với áp xe ruột thừa.

Điều trị nội khoa sau 48 – 72 giờ không đáp ứng.

Kháng sinh vẫn tiếp tục duy trì trước, trong và sau khi can thiệp PT. Nên sử dụng kháng sinh 2 giờ trước phẫu thuật.

Nguyên tắc phẫu thuật

Phá các ổ áp xe và dẫn lưu.

Cắt tai vòi hoặc phần phụ có khối áp xe.

Nếu bệnh nhân lớn tuổi, đủ con: có thể cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + dẫn lưu.

PTV có kinh nghiệm.

Lưu ý

Dụng cụ tử cung và AXPP: phải tháo vòng, thường do Actinomyces israelii.

Hậu mãn kinh và AXPP: tỉ lệ ung thư cao thường kèm với AXPP trên phụ nữ hậu mãn kinh. AXPP kèm với ung thư sinh dục chiếm 8/17 phụ nữ hậu mãn kinh so với 1/76 phụ nữ tuổi tiền mãn kinh. Nên PT điều trị tốt hơn điều trị KS đơn độc hay kèm dẫn lưu xâm lấn tối thiểu. Cần khảo sát di căn ở vùng chậu và ổ bụng.

Có thai và AXPP: hiếm gặp trên phụ nữ có thai. Việc điều trị cũng tương tự như phụ nữ không có thai. Cần lưu ý tránh những thuốc có thể gây quái  thai (như quinolones).  Ngoài ra, quyết định PT còn tùy thuộc vào độ an toàn của PT và ở những thời điểm tuổi thai thích hợp.

Tài liệu tham khảo

Barbara L.H., Karen D.B. Tuboovarian Abscess. Williams Gynecology, 2e, 2012.

Jonathan S.B. Tubo-Ovarian Abscess. Berek & Novak’s Gynecology,15e, 2012.

Pelvic Inflammatory Disease 2010 CDC.

Richard H. Beigi, Management and complications of tuboovarian abscess, Uptodate,  last updated: Jun 11, 2012.

Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005;32:400–5.

Ness  RB,  Kip  KE,  Hillier  SL,  et  al.  A  cluster  analysis  of  bacterial vaginosis- associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005;162:585–90.

Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856–63.

Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment 2010 Guidelines: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections – MMWR August 10, 2012.