(Bài dịch) Áp lực thẩm thấu, natri, kali, clorua và bicarbonat

Áp lực thẩm thấu, natri, kali, clorua và bicarbonat (Osmolality, sodium, potassium, chloride, and bicarbonate)

Tác giả: John G. Toffaletti PhD and Craig R. Rackley MD. Sách “Blood Gases and Critical Care Testing”, 3rd edition, Elsevier Publisher, 2022, Chương 8, 159-192
Dịch và biên tập: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Điều hòa áp lực thẩm thấu và thể tích_______
Giới thiệu
Áp lực thẩm thấu trong huyết tương liên quan đến số lượng chất tan (các hạt hòa tan) hòa tan trong 1 kg nước huyết tương, với áp lực thẩm thấu bình thường từ 280 đến 295 mOsm/kg. Đo áp lực thẩm thấu huyết thanh được sử dụng để đánh giá khả năng điều hòa cân bằng nước và natri của cơ thể, trong khi áp lực thẩm thấu nước tiểu đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Ở trạng thái ổn định, tổng lượng nước cơ thể (TBW) và hàm lượng muối của chúng ta vẫn tương đối không đổi. Sự tăng hoặc giảm lượng nước và muối nạp vào sẽ ảnh hưởng đến việc giữ nước và muối cũng như bài tiết ở thận.

TBW được định nghĩa là dịch chiếm không gian nội bào (khoảng 65% TBW) và ngoại bào (khoảng 10% nội mạch; khoảng 25% kẽ) của cơ thể. Nhìn chung, mặc dù TBW dao động hàng giờ do mất qua thận, phổi và da, và tăng do ăn uống, áp lực thẩm thấu huyết tương được điều hòa chặt chẽ hơn và vẫn tương đối ổn định (1,2).

Lưu ý rằng thuật ngữ “osmolarity” liên quan đến số lượng chất tan trên một lít thể tích huyết tương và được biểu thị bằng mmol/L. Một thuật ngữ khác là áp lực thẩm thấu keo hoặc áp lực thẩm thấu keo, liên quan đến tác dụng giữ nước của protein. Về mặt lâm sàng, điều này liên quan nhất đến dịch nội mạch (máu) nơi nồng độ protein cao trong huyết tương ngăn chặn sự di chuyển nước quá mức vào dịch kẽ. Rối loạn cân bằng này có thể gây phù, là sự tích tụ dịch trong khoang kẽ.

Sự bài tiết nước ở thận chủ yếu được kiểm soát bởi hormone chống bài niệu (ADH) còn được gọi là vasopressin, một peptide được tiết ra bởi tuyến yên sau. Để tăng tái hấp thu nước, ADH mở các kênh nước trong màng tế bào lót các ống góp ở thận (3).

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tiết ADH: (1) các thụ thể ở vùng dưới đồi kích thích sản xuất và tiết ADH ở tuyến yên sau để đáp ứng với sự tăng áp lực thẩm thấu; (2) Các thụ thể căng nằm ở tâm nhĩ tim cảm nhận tăng huyết áp do tăng thể tích máu và ức chế tiết ADH; và (3) các thụ thể căng ở động mạch kích thích tiết ADH khi huyết áp giảm do giảm thể tích máu.

Nồng độ natri trong máu bị ảnh hưởng bởi sự điều hòa cả áp lực thẩm thấu huyết tương và thể tích máu. Như chúng ta sẽ thấy sau đây, áp lực thẩm thấu và thể tích được điều hòa bởi các cơ chế riêng biệt, mặc dù cả hai cơ chế đều liên quan đến ADH: áp lực thẩm thấu (natri) được điều hòa bằng thay đổi cân bằng nước thông qua ADH, trong khi thể tích được điều hòa bằng thay đổi cân bằng natri thông qua hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và ADH (4,5). Ở người có khả năng duy trì cân bằng nước và áp lực thẩm thấu bình thường, nếu tiêu thụ một lượng lớn dịch nhược trương như nước, để ngăn ngừa quá tải thể tích, thận đáp ứng bằng cách bài tiết nhanh chóng nước tiểu loãng, thậm chí trước khi các dịch nội bào và ngoại bào cân bằng (2).

Tính toán áp lực thẩm thấu
Áp lực thẩm thấu của huyết tương liên quan đến nồng độ của các ion (Na, K, Cl, albumin, v.v.) và các chất tan trung tính như glucose và ure. Sự đóng góp của các ion có thể được ước tính may mắn là 2 × [Na] (tính bằng mmol/L), vì ba lý do:

• NaCl trong huyết tương có 75% “hoạt tính thẩm thấu”. Do đó, 1 mmol NaCl hoạt động như thể nó phân ly thành 1,75 mmol các hạt thẩm thấu (0,75 Na+ + 0,75 Cl- + 0,25 NaCl) (6).
• Huyết tương là 93% nước và 7% protein và lipid (với các ion chủ yếu giới hạn trong không gian nước huyết tương).
• Các ion khác như K+, Ca2+, và Mg2+ chiếm khoảng 8% hoạt tính thẩm thấu so với ion natri.

Do đó, đóng góp natri vào áp lực thẩm thấu là
(1,75 / 0,93) × 1,08 × [Na] = 2 × [Na]

Áp lực thẩm thấu tính toán (mOsm/kg) =
(2 × [Na]) + [BUN(mg/dL)] / 2,8 + [glucose(mg/dL)] / 18

trong đó BUN là nitơ urê máu.

Lưu ý: Vì nồng độ của natri, ure và glucose là tính theo độ mol, các tính toán “áp lực thẩm thấu” thực sự là tính toán độ thẩm thấu.

Điều hòa áp lực thẩm thấu
Phản ứng với tăng áp lực thẩm thấu được mô tả dưới đây và được thể hiện trong Hình 8.1.

Hình 8.1 Phản ứng với thay đổi thể tích máu và áp lực thẩm thấu. Mất nước gây ra cả giảm thể tích máu và tăng áp lực thẩm thấu máu. Giảm thể tích máu làm giảm huyết áp, kích thích cả hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và tiết ADH, với ADH là phản ứng chung đối với cả giảm thể tích máu và tăng áp lực thẩm thấu. Các thụ thể thể tích nằm ở các tiểu động mạch đến của thận, tim, động mạch và ống lượn xa, bằng cách cảm nhận giảm huyết áp, kích thích tiết renin. Tăng áp lực thẩm thấu máu được phát hiện bởi các thụ thể áp lực thẩm thấu trong vùng dưới đồi, tạo ra ADH được lưu trữ và giải phóng qua tuyến yên sau. ADH có một số tác dụng làm bình thường hóa áp lực thẩm thấu máu. Nó kích hoạt các ống thận của ống góp để tái hấp thu nhiều nước hơn bằng cách tạo ra các protein kênh nước gọi là aquaporin. ADH gây co mạch để tạm thời tăng huyết áp. ADH cũng dẫn đến tăng khát nước, điều này sẽ gây tăng lượng nước uống vào để bình thường hóa áp lực thẩm thấu máu. Đây là một bản vẽ gốc.

Điều hòa nước ở thận bởi ADH và cơn khát đều đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa áp lực thẩm thấu huyết tương. Để duy trì áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường (~280-300 mOsm/kg) của nước huyết tương)], cả cơn khát và ADH đều được kích hoạt. Các thụ thể áp lực thẩm thấu trong vùng dưới đồi đáp ứng nhanh chóng với những thay đổi nhỏ về áp lực thẩm thấu: Tăng 1%-2% áp lực thẩm thấu gây ra tăng gấp bốn lần nồng độ ADH lưu hành và ham muốn uống mạnh mẽ. Ngược lại, giảm 1%-2% áp lực thẩm thấu sẽ ngừng hoàn toàn sản xuất ADH (7). ADH hoạt động bằng cách tăng tái hấp thu nước ở các ống góp vỏ và tủy của thận. Tác dụng này ngắn hạn vì ADH có thời gian bán hủy trong tuần hoàn chỉ 15-20 phút. Vỏ thượng thận cũng ảnh hưởng đến sự tiết aldosterone bằng cách ngừng tiết khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng (3).

Bài tiết nước ở thận quan trọng hơn trong việc kiểm soát thừa nước, trong khi cơn khát quan trọng hơn trong việc ngăn ngừa thiếu nước hoặc mất nước. Hãy xem xét những gì xảy ra trong các điều kiện sau:

Tăng lượng nước. Tiếp nhận quá nhiều nước (hoặc được thực hiện bình thường hoặc trong tình trạng như chứng uống nhiều) được xử lý bởi một số cơ chế. Khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm, cả ADH và cơn khát đều bị ức chế. Khi không có ADH, một lượng rất lớn nước tiểu loãng có thể được bài tiết (10 L hoặc nhiều hơn mỗi ngày), vượt xa bất kỳ lượng nước nạp vào bình thường nào. Nếu thể tích máu tăng, các thụ thể căng nằm dọc hệ tuần hoàn kích thích sản xuất các peptide lợi niệu, bao gồm peptide lợi niệu nhĩ (ANP) và peptide lợi niệu “não” (BNP). Những cơ chế này rất hiệu quả đến mức giảm áp lực thẩm thấu và hạ natri máu hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có ADH quá mức và/hoặc suy giảm bài tiết nước qua thận (6).

Thiếu nước. Khi thiếu nước bắt đầu làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, cả tiết ADH và cơn khát đều được kích hoạt. Mặc dù ADH giảm thiểu mất nước qua thận, cơn khát là cơ chế phòng vệ chính chống lại tăng áp lực thẩm thấu và tăng natri máu vì nó kích thích một người tìm kiếm nguồn nước bên ngoài. Ví dụ về hiệu quả của cơn khát trong việc ngăn ngừa mất nước, một bệnh nhân mắc bệnh đái tháo nhạt (không có ADH) có thể bài tiết 10 L nước tiểu mỗi ngày. Tuy nhiên, vì cơn khát vẫn tồn tại, lượng nước uống vào phù hợp với lượng thải ra để duy trì nồng độ natri huyết tương bình thường (6).

Đây là lý do tại sao tăng natri máu hiếm khi xảy ra ở người có cơ chế khát bình thường và có khả năng tiếp cận nước. Tuy nhiên, nó trở thành mối quan tâm ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân bất tỉnh, hoặc bất kỳ ai không thể uống hoặc yêu cầu nước. Ở những người trên 60 tuổi, kích thích áp lực thẩm thấu gây khát giảm đi. Đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh và suy giảm tình trạng tâm thần, khả năng mất nước ngày càng có khả năng xảy ra.

Điều hòa thể tích máu
Phản ứng với giảm thể tích máu được mô tả dưới đây và được thể hiện trong Hình 8.1.

Thể tích máu là tổng lượng dịch trong động mạch, mao mạch, tĩnh mạch và các buồng tim. Thể tích máu cũng bao gồm hồng cầu (hồng cầu), bạch cầu (bạch cầu), tiểu cầu và huyết tương. Huyết tương chiếm khoảng 60% tổng thể tích máu trong khi hồng cầu và các tế bào khác chiếm khoảng 40% (5).

Thể tích máu đầy đủ duy trì huyết áp và đảm bảo tưới máu tốt cho các mô và cơ quan. Nhiều hệ thống cơ quan tham gia vào việc điều hòa thể tích máu bằng cách kiểm soát liên quan cả natri và nước. Thận chịu trách nhiệm chính trong việc điều hòa thể tích máu bằng cách điều chỉnh hàm lượng chất tan và nước trong máu thông qua lọc, tái hấp thu và bài tiết.

Những thay đổi về thể tích máu ban đầu được phát hiện như những thay đổi về huyết áp bởi một loạt các thụ thể căng ở các vùng như tuần hoàn tim phổi, xoang cảnh, cung động mạch chủ và các tiểu động mạch cầu thận. Trong các nephron thận, Na+ và K+ được tái hấp thu chủ động ở ống lượn gần, với Cl và nước “theo sau” sự tái hấp thu các cation. Lượng nước và chất tan được tái hấp thu chủ yếu điều hòa thể tích máu. Nếu thể tích máu quá thấp, nhiều dịch lọc được tái hấp thu hơn; nếu thể tích máu quá cao, ít dịch lọc được tái hấp thu hơn (5).

Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đáp ứng chủ yếu với khoảng 5% giảm thể tích máu. Mặc dù phản ứng khát mạnh mẽ cũng được kích thích, nhưng nó đòi hỏi giảm 5%-10% thể tích máu và huyết áp động mạch. Mặc dù phản ứng này với giảm thể tích máu ít nhạy hơn phản ứng khát với chỉ 1%-2% giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, nhưng khi được kích hoạt, phản ứng này với giảm thể tích chiếm ưu thế so với phản ứng với thay đổi áp lực thẩm thấu (7).

Tác động của thể tích máu và áp lực thẩm thấu lên chuyển hóa natri và nước được liệt kê dưới đây và cũng được thể hiện trong Hình 8.1.

• Để đáp ứng với giảm thể tích máu và huyết áp, thận đáp ứng bằng cách giảm GFR và tiết renin gần cầu thận (tế bào cận cầu thận). Renin chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, sau đó trở thành angiotensin II.
• Angiotensin II kích thích khát, gây co mạch để nhanh chóng tăng huyết áp, kích thích vỏ thượng thận tiết aldosterone và tăng tái hấp thu Na ở thận.
• Aldosterone thúc đẩy tái hấp thu Na+ và HCO3- ở ống lượn xa để đổi lấy K+ và H+.
• Khi giảm thể tích, aldosterone làm tăng thể tích máu bằng cách tăng giữ natri và bicarbonat ở thận, và nước đi kèm với các ion này. Trong quá trình này, cả Cl và H+ đều bị mất (8).
• Cả khát và ADH đều được kích thích bởi thể tích máu thấp, độc lập với áp lực thẩm thấu.
• Các peptide lợi niệu (ANP và BNP nổi tiếng hiện nay) được giải phóng từ cơ tim để đáp ứng với thể tích máu quá mức và thúc đẩy bài tiết natri ở thận.
• Epinephrine và norepinephrine được tiết ra để đáp ứng với giảm thể tích máu.
• Tất cả các điều kiện khác bằng nhau, tăng natri huyết tương sẽ làm tăng bài tiết natri qua nước tiểu, và ngược lại.

Sự giữ natri ở thận có tác động mạnh mẽ đến thể tích máu vì bất cứ khi nào một ion natri được tái hấp thu, một phân tử nước sẽ theo sau. Mặc dù lượng lớn natri được lọc trong 150 L dịch lọc cầu thận được tạo ra hàng ngày, các ống thận tái hấp thu 98%-99% số natri này cùng với hầu hết lượng nước. Do đó, ngay cả khi giảm 1%-2% tái hấp thu Na+ ở ống thận cũng có thể làm tăng mất nước lên vài lít mỗi ngày.

Giá trị áp lực thẩm thấu nước tiểu có thể thay đổi rộng tùy thuộc vào lượng nước uống vào và hoàn cảnh thu thập. Tuy nhiên, nó thường giảm trong bệnh đái tháo nhạt (thiếu ADH) và chứng uống nhiều (uống quá nhiều H2O do khát mãn tính) và tăng trong các tình trạng tiết ADH tăng do giảm thể tích hoặc tăng áp lực thẩm thấu hoặc trong các tình trạng như ADH không thích hợp.

Khoảng tham chiếu
Các khoảng tham chiếu cho áp lực thẩm thấu, điện giải và các thông số khác được thể hiện trong Bảng 8.1.

Bảng 8.1 Khoảng tham chiếu cho điện giải và áp lực thẩm thấu huyết thanh/huyết tương

Natri_______

Sinh lý cân bằng natri
Là một chất điện giải, natri rất quan trọng cho sự dẫn truyền xung thần kinh và kích hoạt các chuyển động cơ. Các neuron tạo ra các tín hiệu điện thông qua những thay đổi ngắn, có kiểm soát về tính thấm của màng tế bào đối với các ion như Na+ và K+ (9). Natri là cation phong phú nhất trong ECF, chiếm 90% tất cả các cation ngoại bào, và chủ yếu quyết định áp lực thẩm thấu của ECF. Để duy trì nồng độ natri cao hơn nhiều trong ECF so với nồng độ nội bào, một cơ chế vận chuyển chủ động liên quan đến bơm Na-K-ATPase duy trì gradient lớn này giữa ECF và ICF. Bơm Na-K-ATPase này trao đổi ba ion natri di chuyển ra khỏi tế bào lấy hai ion kali di chuyển vào tế bào (4).

Nồng độ natri huyết tương phụ thuộc rất nhiều vào sự nạp vào và bài tiết nước và, ở một mức độ nào đó, sự điều hòa natri ở thận. Ba quá trình có tầm quan trọng chính:

• Lượng nước uống vào để đáp ứng với cơn khát, được kích thích hoặc ức chế bởi áp lực thẩm thấu huyết tương
• Sự bài tiết nước, chủ yếu bị ảnh hưởng bởi việc giải phóng ADH để đáp ứng với những thay đổi về thể tích máu hoặc áp lực thẩm thấu
• Tình trạng thể tích máu, ảnh hưởng đến bài tiết natri thông qua aldosterone, angiotensin II và ANP

Khi con người già đi, họ ít có khả năng duy trì cân bằng dịch và natri vì một số lý do. Cảm giác khát của họ giảm đi nên họ có thể không uống nước khi cần thiết. Chức năng thận giảm, khiến thận có thể ít có khả năng điều hòa nước và chất điện giải trong máu. Cũng với tuổi tác, cơ thể chứa ít dịch hơn, điều này có nghĩa là một lượng nhỏ mất dịch và natri, như từ sốt hoặc do mất cảm giác khát hoặc ăn ngon miệng, có thể nghiêm trọng hơn.

Những người mắc bệnh thể chất hoặc tâm thần có thể không uống nước ngay cả khi họ khát. Các loại thuốc thường được sử dụng cho cao huyết áp, đái tháo đường hoặc các rối loạn tim có thể ảnh hưởng đến sự bài tiết dịch và phóng đại các tác động của mất dịch (10).

Tần suất hạ natri máu và tăng natri máu
Hạ natri máu nhẹ khá phổ biến ở bệnh nhân nhập viện, với 15%-20% có nồng độ natri huyết thanh <135 mmol/L, nhưng chỉ 1%-4% có nồng độ natri huyết thanh dưới 130 mmol/L (12). Một nghiên cứu lớn về bệnh nhân nhập viện cho thấy rằng ngay cả mức độ hạ natri máu nhẹ cũng liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm. Tỷ lệ tử vong đặc biệt tăng ở những người mắc bệnh tim mạch, ung thư di căn và những người trải qua các thủ thuật chỉnh hình (13).

Tăng natri máu khi nhập viện có tỷ lệ mắc ước tính từ khoảng 2% đến 25% (14). Một tỷ lệ mắc có vẻ phù hợp hơn cho thấy rằng trong số các bệnh nhân nhập ICU, 11% phát triển tăng natri máu nhẹ và 4,2% phát triển tăng natri máu mức độ trung bình đến nặng trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện (15).

Hạ natri máu
Nguyên nhân gây hạ natri máu
Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết tương <135 mmol/L, với thời gian cũng là một yếu tố quan trọng trong điều trị (12). Các triệu chứng bao gồm chán ăn, buồn nôn, lú lẫn, uể oải, dễ kích động và đau đầu. Ở các giá trị dưới 120 mmol/L, suy nhược chung và lú lẫn tinh thần là điển hình. Liệt và suy giảm tinh thần nặng có thể xảy ra ở nồng độ natri huyết tương <115 mmol/L (16). Các hướng dẫn phân loại hạ natri máu dựa trên nồng độ natri huyết tương đã được công bố ở châu Âu (17):

Nhẹ: 130-134 mmol/L
Trung bình: 125-129 mmol/L
Nặng: <125 mmol/L

Trong hạ natri máu, nước di chuyển vào tế bào, khiến chúng phồng lên. Nếu khởi phát hạ natri máu kéo dài hơn 48 giờ, việc điều trị phải từ từ để tránh mất myelin do thẩm thấu do điều chỉnh quá nhanh. Điều này đặc biệt nguy hiểm đối với các tế bào não vì sự giãn nở làm tăng áp lực nội sọ. Phù não có thể dẫn đến suy hô hấp và thiếu oxy, có thể gây tử vong (12,18).

Hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu đều có ADH quá mức, hoặc do tiết ADH không thích hợp hoặc để đáp ứng với giảm thể tích máu (19), như được thể hiện trong Hình 8.2. Tiền sử bệnh rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân bị hạ natri máu về các tình trạng như suy tim, xơ gan, mất dịch qua đường tiêu hóa, bỏng, rối loạn nội tiết, đổ mồ hôi quá mức hoặc một số loại thuốc nhất định. Hạ natri máu mãn tính là một vấn đề lâm sàng phổ biến ở người cao tuổi.

Đánh giá xét nghiệm về hạ natri máu
Phát hiện, theo dõi và điều trị nồng độ điện giải bất thường rất quan trọng ở nhiều bệnh nhân, với kết quả nhanh chóng thường giúp giảm thời gian can thiệp điều trị (20). Các xét nghiệm quan trọng nhất xét nghiệm để đánh giá bệnh nhân bị hạ natri máu là:

• Na, K, Cl, HCO3-, glucose, creatinine và ure huyết tương.
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh
• Áp lực thẩm thấu và Na nước tiểu

Cách tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu được thể hiện trong Bảng 8.2. Giảm Na huyết tương ban đầu cần được xác nhận bằng giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh. Áp lực thẩm thấu huyết thanh xác nhận hạ natri máu thực sự so với giả hạ natri máu do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu, hoặc hạ natri máu ưu trương do tăng glucose, ure hoặc sử dụng một số chất thẩm thấu như mannitol.

Hình 8.2 Các tình trạng dẫn đến giải phóng ADH và có thể hạ áp lực thẩm thấu. CHF, suy tim sung huyết; SIADH, hội chứng bài tiết hormone chống bài niệu không thích hợp. Từ Hình 3.2 trong ấn bản lần thứ 2.

Bảng 8.2 Đánh giá hạ natri máu.

Áp lực thẩm thấu và Na nước tiểu giúp phân biệt giữa nguyên nhân thận và thần kinh gây hạ natri máu, chẳng hạn như chứng uống nhiều. Nếu áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn khoảng 150 mOsm/kg, nó cho thấy khả năng tạo nước tiểu loãng của thận bị suy giảm.

Chẩn đoán lâm sàng hạ natri máu
Cần có tiền sử lâm sàng, triệu chứng và khám thực thể cùng với các thông số xét nghiệm ban đầu cho thấy hạ natri máu. Các triệu chứng bao gồm chán ăn, buồn nôn, lú lẫn, uể oải, dễ kích động và đau đầu (21). Tiền sử cần đánh giá những điều sau:

• Thời gian hạ natri máu, với 48 giờ là điểm cắt điển hình giữa hạ natri máu cấp tính và mạn tính.
• Phù (suy tim, xơ gan)
• Mất dịch qua đường tiêu hóa (tiêu chảy, nôn)
• Mất dịch qua da (bỏng, đổ mồ hôi)
• Mất dịch qua thận (thiếu aldosterone, thuốc lợi tiểu, hội chứng mất muối)
• Thuốc (carbamazepine, SSRI)
• Ung thư (ung thư phổi tế bào nhỏ liên quan đến SIADH)
• Kiểm tra huyết áp và khám da:
Giảm thể tích: giảm HA; da có tính đàn hồi giảm, và lạnh và nhợt nhạt
Tăng thể tích: tăng HA, phù có dấu hiệu ấn lõm ở chi dưới

Sinh bệnh học của hạ natri máu thường liên quan đến tình trạng thể tích và ADH quá mức được tiết ra để đáp ứng với những thay đổi về kích thích thể tích hoặc áp lực thẩm thấu, như được thể hiện trong Bảng 8.3 và Hình 8.2. Tình trạng thể tích có thể được đánh giá bằng tính đàn hồi của da, áp lực tĩnh mạch cổ và nồng độ Na nước tiểu, với nồng độ Na nước tiểu thấp cho thấy giảm thể tích (1,3,4).

Bảng 8.3 Chẩn đoán phân biệt hạ natri máu liên quan đến tình trạng thể tích.

Hạ natri máu được phân loại theo tình trạng thể tích, như sau:

Hạ natri máu giảm thể tích: giảm nước nội mạch (huyết tương) với giảm nhiều hơn natri huyết tương. Trong số các nguyên nhân phổ biến hơn gây hạ natri máu giảm thể tích là:

• Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide (nhưng không phải thuốc lợi tiểu quai), gây mất Na và K mà không cản trở giữ nước qua trung gian ADH.
• Khi nôn, tiêu chảy hoặc đổ mồ hôi kéo dài, khi mất dịch nhược trương, chúng được thay thế bằng một thể tích tương đối lớn hơn của dịch nhược trương do uống nước để đáp ứng với cơn khát và ADH, được kích thích bởi giảm thể tích (xem Hình 8.2).
• Khi thiếu kali, mất K+ tế bào thúc đẩy sự di chuyển của Na+ vào tế bào kèm theo giảm Na và thể tích huyết tương.
• Thiếu aldosterone do suy thượng thận hoặc thuốc làm tăng cả mất Na qua nước tiểu và áp lực thẩm thấu nước tiểu.
• Bệnh thận mất muối có thể phát triển không thường xuyên trong các bệnh ống thận và mô kẽ, chẳng hạn như bệnh thận nang tủy và đa nang, thường khi suy thận trở nên nặng [creatinine huyết thanh >610 μmol/L (>8 mg/dL)].

Hạ natri máu đẳng thể tích: ít hoặc không tăng nước huyết tương với một số mất natri huyết tương. Nó thường cho thấy vấn đề về cân bằng nước và có thể liên quan đến một trong những điều sau:

• Chứng uống nhiều (khát mãn tính với uống quá nhiều và bài tiết quá nhiều nước) cuối cùng dẫn đến hạ natri máu thường nhẹ nhưng đôi khi nặng.
• ADH quá mức có thể được tiết ra để đáp ứng với thuốc, phẫu thuật, khối u, rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn nội tiết hoặc các tình trạng phổi (4,19). ADH quá mức gây tăng thể tích nhẹ, sau đó dẫn đến bài tiết Na+ và nước do giải phóng ANP (xem Hình 8.2).
• Giả hạ natri máu có thể xảy ra khi tăng lipid máu hoặc tăng protein máu nặng. Các phương pháp pha loãng huyết tương trước khi phân tích Na bằng điện cực chọn lọc ion (ISE) hoặc các phương pháp khác cho kết quả Na thấp sai trên các mẫu như vậy bằng cách đo nồng độ Na trên mỗi lít huyết tương. Các phương pháp “trực tiếp” bằng ISE (thường trên máy phân tích khí máu), không pha loãng huyết tương hoặc máu toàn phần, cho kết quả Na chính xác vì chúng phát hiện nồng độ Na trong nước huyết tương.
• Tăng đường huyết đáng kể thường gây giảm natri huyết tương để duy trì áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường.
• Trong suy thượng thận, giảm aldosterone (mineralocorticoid) và cortisol (glucocorticoid) thúc đẩy giải phóng ADH (3).
• Trong thai kỳ, điều hòa áp lực thẩm thấu ở vùng dưới đồi có thể bị lệch khiến Na huyết tương được điều hòa thấp hơn bình thường khoảng 5 mmol/L (5 mEq/L). Tác động này lên vùng dưới đồi có thể được khởi phát bởi giãn mạch, mô phỏng giảm thể tích bằng cách làm giảm huyết áp.
• Thuốc: desmopressin, các thuốc tác động tâm thần, thuốc chống ung thư (22).

Hạ natri máu tăng thể tích: tổng natri cơ thể tăng, nhưng với mức tăng TBW thậm chí còn lớn hơn. Tình trạng này gần như luôn là vấn đề quá tải nước khi nước dư thừa tích tụ do suy thận, suy tim hoặc suy gan. Nó thường liên quan đến một hoặc nhiều tình trạng sau:

• Tiết ADH quá mức. Ví dụ, suy tim sung huyết hoặc xơ gan làm tăng áp lực tĩnh mạch trong tuần hoàn, thúc đẩy sự di chuyển của dịch từ máu vào mô kẽ, gây phù và giảm thể tích động mạch. Giảm thể tích động mạch kích thích tiết ADH, cuối cùng dẫn đến tăng thể tích và hạ natri máu, như được chỉ ra trong Hình 8.2.
• Thận không có khả năng bài tiết nước dư thừa cùng với uống quá nhiều dịch. Điều này có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi.
• Tiết aldosterone kích thích tái hấp thu ion Na và ion Cl ở ống lượn xa (DCT) bằng cách kiểm soát cả chất đồng vận chuyển natri-clorua (NCC) và kênh Na biểu mô (ENaC) trong DCT. Aldosterone cũng điều hòa một kênh natri trong ống góp và protein tái hấp thu clorua pendrin trong ống góp vỏ (23).

Điều trị hạ natri máu
Việc điều trị hạ natri máu phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng và tốc độ phát triển hạ natri máu (12,13,21,22,24). Ở những bệnh nhân có chức năng thận tốt và triệu chứng ít nghiêm trọng hơn, hạn chế dịch thường hiệu quả (21).

Hạ natri máu cấp tính ít phổ biến hơn hạ natri máu mạn tính và thường thấy ở những bệnh nhân có uống đột ngột nước tự do. Nguy cơ đối với những bệnh nhân như vậy là thoát vị thân não nếu nồng độ natri giảm xuống dưới 120 mmol/L (21). Mục tiêu điều trị trong hạ natri máu cấp tính là tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh 4-6 mmol/L trong 1-2 giờ đầu tiên. Ngoài ra, nguồn nước tự do phải được xác định và loại bỏ. Ở những bệnh nhân có chức năng thận khỏe mạnh và không có triệu chứng nặng, natri huyết tương có thể tự điều chỉnh mà không cần can thiệp thêm. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị co giật, lú lẫn nặng, hôn mê hoặc có dấu hiệu thoát vị thân não nên được truyền nước muối ưu trương (3%) để nhanh chóng điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh, nhưng chỉ đủ để làm giảm các triệu chứng (21).

Những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính và có các triệu chứng nặng hơn, chẳng hạn như lú lẫn nặng, hôn mê hoặc co giật, nên được truyền nước muối ưu trương, nhưng chỉ đủ để tăng nồng độ natri huyết thanh 4-6 mmol/L và ngừng hoạt động co giật. Sau khi tăng này, không nên điều chỉnh thêm natri trong 24 giờ tiếp theo (21).

Hạ natri máu tăng thể tích hoặc hạ natri máu không triệu chứng thường được điều trị hiệu quả bằng hạn chế nước. Đây sẽ là trường hợp bệnh thận tiến triển, trong đó không có khả năng bài tiết nước thúc đẩy tăng thể tích bất cứ khi nào uống quá nhiều dịch.

Tăng natri máu
Nguyên nhân gây tăng natri máu
Tăng natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết tương bất thường trên 145 mmol/L. Tăng natri máu thường là vấn đề điều hòa nước hơn là vấn đề cân bằng nội môi natri nên tăng natri máu thường là do mất nước quá mức so với natri (14). Dịch nhược trương có thể bị mất qua một số đường phổ biến: qua thận, do đổ mồ hôi nhiều hoặc do mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy. Khoảng 1 L nước mỗi ngày thường bị mất qua da và thở (mất không nhận biết). Bất kỳ tình trạng nào làm tăng mất nước, chẳng hạn như sốt, bỏng hoặc tiếp xúc với nhiệt độ, sẽ làm tăng khả năng phát triển tăng natri máu. Vì tăng áp lực thẩm thấu chỉ 1%-2% kích thích cơn khát, tăng natri máu hiếm khi xảy ra ở những người có cơ chế khát bình thường và có khả năng tiếp cận nước.

Tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu do mất nước có thể gây co tế bào thần kinh và tổn thương não, trong khi mất thể tích có thể dẫn đến các vấn đề tuần hoàn, chẳng hạn như nhịp tim nhanh và hạ huyết áp (14). Các triệu chứng nặng thường xảy ra khi tăng nồng độ natri cấp tính lên khoảng 158-160 mmol/L (22). Mất nước não có thể dẫn đến mất myelin, chảy máu não, hôn mê và tử vong (24). Vì não có thể thích nghi với sự khởi phát tăng natri máu chậm hơn (mạn tính) bằng cách khôi phục thể tích tế bào bình thường, tăng natri máu mạn tính ít có khả năng gây ra các triệu chứng thần kinh (22).

Tăng natri máu cấp tính, được định nghĩa là xảy ra trong thời gian dưới 24 giờ, nên được điều chỉnh nhanh chóng. Tăng natri máu mạn tính xảy ra trong thời gian lâu hơn 48 giờ nên được điều chỉnh từ từ hơn để tránh phù não trong quá trình điều trị. Nên điều chỉnh tăng natri máu với tốc độ không quá khoảng 0,5 mmol/L/giờ (13).

Đánh giá xét nghiệm và lâm sàng về tăng natri máu
Sau khi phát hiện tăng natri máu là nồng độ natri huyết thanh trên 145 mmol/L, các nghiên cứu xét nghiệm sau đây có thể hữu ích trong việc đánh giá nguyên nhân:

Điện giải huyết thanh (Na+, K+, Ca++, Cl), glucose, ure và creatinine
Áp lực thẩm thấu nước tiểu và huyết tương; Na+ và K+ nước tiểu cũng có thể hữu ích
Thể tích nước tiểu 24 giờ
Trong các trường hợp khó khăn hơn, đo ADH huyết tương có thể hữu ích.

Tăng natri máu nặng xảy ra khi nồng độ natri huyết tương đạt ~158-160 mmol/L, hoặc khi các triệu chứng do tăng natri máu là nặng. Việc đo áp lực thẩm thấu nước tiểu là cần thiết để đánh giá nguyên nhân của tăng natri máu, như được thể hiện trong Bảng 8.4. Trong mất nước qua thận, áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp hoặc bình thường. Trong mất nước không qua thận, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng.

Lưu ý: Người không thể cô đặc nước tiểu hoàn toàn, như trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người cao tuổi và một số bệnh nhân suy thận, có thể cho thấy áp lực thẩm thấu nước tiểu tương đối thấp hơn.

Bảng 8.4 Đánh giá tăng natri máu.

Các nguyên nhân không qua thận gây tăng natri máu là phổ biến, với các ví dụ như sau:

• Uống không đủ dịch để thay thế nước bị mất liên tục do thở, đổ mồ hôi, bay hơi qua da hoặc mất dịch nhược trương qua đường tiêu hóa.
• Thay đổi trạng thái tâm thần ở bệnh nhân cao tuổi và ở trẻ sơ sinh, cả hai đều có thể có cơ chế khát nguyên vẹn, nhưng không thể yêu cầu hoặc lấy nước.
• Phản xạ khát giảm hoặc không có (giảm khát), thường giảm theo tuổi tác.
• Ăn quá nhiều muối là một nguyên nhân rõ ràng nhưng không phổ biến gây tăng natri máu mạn tính. Tương tự, tăng natri máu do truyền tĩnh mạch quá nhiều nước muối ưu trương là không phổ biến nhưng có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ sơ sinh.

Trong các ví dụ không qua thận ở trên, sự tiết ADH tăng lên để giảm thiểu mất nước qua thận, dẫn đến áp lực thẩm thấu nước tiểu rất cao: >800 mmol/kg (>800 mOsm/kg), mặc dù những người lớn tuổi có thể ít có khả năng cô đặc nước tiểu và tạo ra áp lực thẩm thấu nước tiểu cao như vậy (Bảng 8.4).

Các nguyên nhân qua thận gây tăng natri máu thường liên quan đến thuốc, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu, hoặc các quá trình cản trở khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Sản xuất không đủ hoặc không đáp ứng với ADH là các cơ chế chung gây tăng natri máu bằng cách tăng mất nước qua thận. Nhiều loại thuốc có thể gây giảm đáp ứng với ADH (14). Đái tháo nhạt do bất kỳ quá trình bệnh lý nào phá hủy các cấu trúc giải phẫu của vùng dưới đồi hoặc tuyến yên sản xuất và tiết ADH (14). Tăng đường huyết có thể làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương đơn giản bằng cách mất dịch nhược trương qua nước tiểu do lợi niệu thẩm thấu do glucose.

Tăng natri máu mạn tính ở bệnh nhân tỉnh táo với cơn khát bình thường là dấu hiệu của bệnh vùng dưới đồi. Điều này bao gồm những điều sau:

• Cường aldosterone nguyên phát, trong đó aldosterone quá mức tăng cường tái hấp thu natri và bài tiết kali và ion hydro.
• Hội chứng Cushing, với sản xuất cortisol quá mức (4).
• Thiếu ADH có thể do suy giảm tiết ADH (đái tháo nhạt) hoặc do đáp ứng của thận với ADH bị suy giảm (đái tháo nhạt do thận). Vì tăng cơn khát thường bù đắp cho mất nước qua thận, tăng natri máu thường không xảy ra trong bệnh đái tháo nhạt trừ khi cơ chế khát cũng bị suy giảm. Đái tháo nhạt đặc trưng bởi sản xuất nhiều nước tiểu loãng (3-20 L/ngày). Khiếm khuyết một phần trong việc giải phóng ADH hoặc tác dụng của ADH ở mức thụ thể sẽ cản trở khả năng tái hấp thu đủ nước của thận để điều chỉnh tăng natri máu.
• Mất nước quá mức cũng có thể xảy ra trong bệnh ống thận, chẳng hạn như hoại tử ống thận cấp tính, trong đó các ống thận không thể cô đặc hoàn toàn nước tiểu.

Điều trị tăng natri máu
Sau khi phát hiện tăng natri máu và nhận ra các triệu chứng, phải xác định nguyên nhân cơ bản, tiếp theo là điều chỉnh rối loạn thể tích và điều chỉnh tăng natri máu. Điều chỉnh tăng natri máu bằng cách thay thế mất nước phải được thực hiện cẩn thận với tốc độ điều chỉnh natri tùy thuộc vào mức độ cấp tính của tăng natri máu và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

Ở những bệnh nhân phát triển tăng natri máu có triệu chứng cấp tính trong thời gian dưới 24 giờ, việc điều chỉnh nhanh chóng tình trạng tăng natri máu có lợi với nguy cơ phù não thấp (22). Thông thường, tăng natri máu cấp tính có thể được điều chỉnh với tốc độ khoảng 1 mmol/L/giờ.

Với tăng natri máu mạn tính xảy ra trong thời gian dài hơn 48 giờ, việc điều chỉnh nên từ từ hơn do nguy cơ phù não trong quá trình điều trị. Vì não điều chỉnh và giảm thiểu tăng natri máu mạn tính bằng cách tăng áp lực thẩm thấu nội bào, nếu tăng natri máu nghiêm trọng (>160 mmol/L) được điều chỉnh quá nhanh, sự di chuyển nước vào tế bào não có thể gây phù não và có thể dẫn đến thoát vị và thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn (14). Nên điều chỉnh tăng natri máu mạn tính với tốc độ tối đa 0,5 mmol/L/giờ cho đến khi Na huyết tương đạt 145 mmol/L (14,22).

Các khoảng tham chiếu cho natri được thể hiện trong Bảng 8.1.

Kali_______
Sinh lý học
Kali là cation nội bào chính, với khoảng 98% trong tế bào và chỉ khoảng 2% trong máu (25), được duy trì trong một khoảng nồng độ hẹp từ khoảng 3,5 đến 5,1 mmol/L. Điện thế màng tế bào và các chức năng khác đòi hỏi cơ thể phải duy trì tỷ lệ nồng độ K+ thích hợp giữa tế bào và ECF (9). Insulin, catecholamine β-adrenergic, hormone tuyến giáp và cân bằng acid-base ảnh hưởng đến sự vận chuyển tế bào này.

Kali có một số chức năng quan trọng (26), bao gồm:

• Điều hòa hoạt động thần kinh cơ
• Co bóp tim và nhịp tim
• Điều hòa thể tích và tình trạng acid-base nội bào và ngoại bào

Nồng độ ion kali trong huyết tương có tác động lớn đến sự co bóp của cơ tim. Tăng kali huyết tương làm chậm nhịp tim bằng cách giảm điện thế màng nghỉ của tế bào so với điện thế ngưỡng. Giảm nồng độ kali huyết tương xuống dưới 3,5 mmol/L làm tăng khả năng loạn nhịp. Hạ kali máu nặng hơn gây ra yếu cơ toàn thân và loạn nhịp nặng hơn và nhịp nhanh trên thất. Ở mức kali 2,5 mmol/L, bệnh cơ có thể tiến triển thành tiêu cơ vân với myoglobin niệu, làm suy giảm cả chức năng thận và chức năng hô hấp (27).

Nồng độ K+ cũng ảnh hưởng đến nồng độ H+ trong máu. Khi có hạ kali máu, các ion K bị mất từ tế bào; kết quả là, Na+ và H+ di chuyển vào tế bào để thay thế K+. Do đó, nồng độ H+ giảm trong ECF, dẫn đến kiềm máu (4,27). Điều ngược lại đúng đối với tăng kali máu.

Điều hòa
Các bất thường kali có thể do mất cân bằng trong việc nạp vào, bài tiết hoặc chuyển dịch nội bào-ngoại bào của K+. Thận chịu trách nhiệm chính trong việc điều hòa cân bằng kali. Các ion kali được lọc tự do qua cầu thận, sau đó các ống lượn gần và quai Henle hấp thu lại gần như toàn bộ kali. Việc duy trì cân bằng nội môi kali được kiểm soát bởi sự tương tác phức tạp của các cơ chế trao đổi Na-K trung gian aldosterone trong các ống lượn xa và ống góp, bao gồm NCC (kênh đồng vận chuyển Na/Cl), ENaC (kênh Na biểu mô), ROMK (kênh K ở vùng ngoài tủy thận), và Na/K-ATPase. Ví dụ, nồng độ kali huyết tương giảm sẽ kích hoạt hoạt động của NCC làm giảm bài tiết ion K. Do đó, nephron xa là yếu tố quyết định chính đối với sự bài tiết kali qua nước tiểu và cân bằng nội môi trong máu (25).

Sự chuyển dịch kali trong tế bào là yếu tố điều hòa quan trọng đối với nồng độ K huyết tương. Khi nạp kali cấp tính qua đường uống hoặc tĩnh mạch, K+ được hấp thu từ ECF vào tế bào. Lượng kali nạp vào từ chế độ ăn uống thường gây ra giải phóng insulin, insulin sẽ chuyển K+ từ chế độ ăn vào tế bào để bình thường hóa K huyết tương. Catecholamine cũng làm tăng hấp thu K+ vào tế bào để giảm thiểu tăng K huyết tương. Khi K+ trong tế bào dần dần trở lại huyết tương, nó được loại bỏ bằng cách bài tiết qua nước tiểu. Vì thận khỏe mạnh sẽ bài tiết kali ngay cả khi chế độ ăn thiếu kali, thiếu hụt kali trong chế độ ăn kéo dài có thể dẫn đến hạ kali máu và cũng làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu do các nguyên nhân khác (25). Lưu ý rằng mất K+ trong tế bào mạn tính có thể dẫn đến cạn kiệt tế bào mà không có thay đổi đáng kể ngắn hạn về nồng độ K huyết tương vì bất kỳ K+ dư thừa nào đều được bài tiết dễ dàng qua nước tiểu.

Có một số yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự chuyển dịch K+ giữa tế bào và ECF:

• Mất K+ thường xảy ra bất cứ khi nào bơm Na-K-ATPase bị ức chế bởi các tình trạng như thiếu oxy, hạ magiê máu hoặc quá liều digoxin.
• Insulin thúc đẩy sự xâm nhập nhanh chóng của K+ vào cơ xương và gan bằng cách tăng hoạt động của Na-K-ATPase.
• Catecholamine cũng là các yếu tố; ví dụ, các chất kích thích β2, chẳng hạn như epinephrine, thúc đẩy sự xâm nhập của K+ vào tế bào, trong khi các chất ức chế β, chẳng hạn như propranolol, làm suy yếu sự xâm nhập của K+ vào tế bào.
• Kiềm máu do nguyên nhân hô hấp hoặc chuyển hóa thúc đẩy sự xâm nhập của K+ vào tế bào. Với mỗi đơn vị pH tăng 0,1, K huyết tương giảm khoảng 0,4 mmol/L (25). Khi tế bào giải phóng H+ để bình thường hóa kiềm máu, K+ và Na+ ngoại bào xâm nhập vào tế bào để duy trì tính trung hòa điện tích. Hạ kali máu cũng có thể gây nhiễm kiềm bằng cách tăng tái hấp thu HCO3- và tăng bài tiết axit ở nephron xa (4).

Hạ kali máu
Nguyên nhân gây hạ kali máu
Các nguyên nhân gây hạ kali máu được liệt kê trong Bảng 8.5.

Hạ kali máu được định nghĩa là nồng độ kali huyết thanh dưới 3,5 mmol/L (3,5 mEq/L). Mức độ nặng được phân loại là nhẹ khi nồng độ kali huyết thanh là 3-3,4 mmol/L, trung bình khi nồng độ kali huyết thanh là 2,5-3 mmol/L và nặng khi nồng độ kali huyết thanh dưới 2,5 mmol/L (26). Các biến số tiền phân tích có thể gây ra sự khác biệt nhỏ về kết quả kali giữa huyết tương và huyết thanh, và làm tăng đáng kể kết quả nếu có tan huyết (xem Chương 10 về Thu thập và Xử lý Mẫu).

Bảng 8.5 Nguyên nhân gây hạ kali máu.

Các nguyên nhân chính gây hạ kali máu như sau (26):

• Mất kali qua nước tiểu do thuốc lợi tiểu, thiếu Mg, hoặc tăng aldosterone hoặc renin.
• Mất qua đường tiêu hóa do tiêu chảy hoặc nôn.
• Tăng hấp thu kali vào tế bào do kiềm máu, dùng insulin hoặc glucose, aldosterone, catecholamine, caffeine.
• Giảm lượng nạp vào từ chế độ ăn mạn tính, hiếm khi là nguyên nhân duy nhất.

Mất qua thận hoặc đường tiêu hóa. Mất kali qua thận có thể do rối loạn thận như nhiễm toan ống thận, viêm thận mất kali và nhiễm toan ceton do đái tháo đường (25). Aldosterone quá mức có thể dẫn đến hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa (4,6,25). Hạ magiê máu có thể dẫn đến hạ kali máu bằng cách thúc đẩy mất kali qua cả nước tiểu và phân. Thiếu magiê làm giảm hoạt động của Na-K-ATPase và tăng tiết aldosterone. Điều trị hiệu quả đòi hỏi phải bổ sung cả Mg và K (6,25). Giảm lượng kali nạp vào từ chế độ ăn uống là một nguyên nhân hiếm gặp gây hạ kali máu ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, giảm lượng nạp vào có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu do sử dụng thuốc lợi tiểu, ví dụ vậy. Mất kali qua đường tiêu hóa xảy ra phổ biến nhất thông qua nôn, tiêu chảy, sử dụng thuốc xổ, hút dịch dạ dày hoặc dẫn lưu từ một lỗ rò ruột. Trung bình, kali huyết thanh giảm 0,3 mmol/L cho mỗi 100 mmol mất từ kho dự trữ trong cơ thể.

Tăng hấp thu vào tế bào. Kiềm máu, insulin, hạ thân nhiệt và một loạt các loại thuốc (epinephrine, thuốc giãn phế quản, caffeine, v.v.) có thể làm tăng hấp thu kali vào tế bào (22). Khi máu kiềm (kiềm máu), H+ nội bào di chuyển vào máu để bình thường hóa pH ngoại bào. Khi điều này xảy ra, cả ion K và Na đều xâm nhập vào tế bào để duy trì tính trung hòa điện tích. K huyết tương giảm khoảng 0,4 mmol/L (0,4 mEq/L) cho mỗi đơn vị pH tăng 0,1. Các yếu tố bổ sung như dùng HCO3-, thuốc lợi tiểu và nôn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu (6,27).

Insulin, có thể được kích thích bằng cách sử dụng glucose, thúc đẩy sự xâm nhập của ion K vào tế bào cơ xương và gan. Vì liệu pháp insulin có thể làm lộ ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu tiềm ẩn, nên cần theo dõi cẩn thận K huyết tương bất cứ khi nào insulin được dùng cho bệnh nhân dễ bị tổn thương (22,26).

Các triệu chứng của hạ kali máu
Bệnh nhân thường không có triệu chứng, đặc biệt với hạ kali máu nhẹ. Các triệu chứng của hạ kali máu chủ yếu liên quan đến chức năng cơ hoặc tim, chẳng hạn như:

• Yếu hoặc mệt mỏi
• Co cơ, đau hoặc liệt có thể xảy ra trong các trường hợp nặng
• Kiểm soát đái tháo đường xấu đi hoặc đái nhiều
• Đánh trống ngực và kích thích
• Các triệu chứng tâm lý như loạn thần, mê sảng và trầm cảm
• Các bất thường về tim có thể trở nên trầm trọng hơn do hạ kali máu

Yếu cơ, mệt mỏi hoặc liệt có lẽ là do thay đổi trong sự phân cực của màng tế bào. Yếu cơ và liệt cũng có thể cản trở việc thở.

Nhiều loại loạn nhịp tim có thể được gây ra khi kali giảm xuống dưới 2,5 mmol/L (2,5 mEq/L), có thể gây ngừng tim đột ngột ở một số bệnh nhân:

• Nhịp nhĩ và tâm thất sớm
• Nhịp chậm xoang
• Block nhĩ thất
• Nhịp nhanh thất và rung thất

Đánh giá xét nghiệm về hạ kali máu
Khi phát hiện hạ kali máu, việc đo nồng độ K trong nước tiểu có thể xác định xem mất K qua thận có phải là nguyên nhân hay không. Nồng độ K trong nước tiểu >15 mmol/L hoặc tỷ lệ K:creatinine trong nước tiểu lớn hơn 13 mmol K/mmol creatinine (115 mmol K/g creatinine) cho thấy mất K qua nước tiểu quá mức. Tiếp theo, nên đánh giá tình trạng acid-base vì nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc nhiễm toan sẽ ảnh hưởng đến nồng độ K huyết tương. Nên đo Mg huyết thanh để loại trừ thiếu Mg (28).

Điều trị hạ kali máu
Điều trị hạ kali máu nên nhằm mục đích giảm nguyên nhân gây mất kali và thay thế lượng kali đã mất, thường bằng cách thay thế qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Đặc biệt trong hạ kali máu nặng, các chất điện giải khác cũng có thể bị mất, chẳng hạn như Na+, Cl-, Mg++, HCO3- và H+. Một hướng dẫn ước tính để thay thế là với mỗi 1 mmol/L giảm kali huyết thanh, lượng kali thiếu hụt khoảng 200-400 mmol. Những bệnh nhân có kali huyết tương 2,5-3,5 mmol/L có thể chỉ cần kali đường uống bao gồm ăn các thực phẩm có hàm lượng kali cao như chuối hoặc nước cam. Hạ kali máu nặng đòi hỏi thay thế tích cực qua đường tĩnh mạch. Nếu nồng độ kali huyết tương dưới 2,5 mmol/L, nên truyền kali qua đường tĩnh mạch, với theo dõi ECG và nồng độ kali trong máu (27). Kali clorua hoặc kali phosphat là các muối thường được sử dụng. Kali bicarbonat chỉ nên được xem xét khi có nhiễm toan chuyển hóa (22). Nồng độ magiê cũng phải được kiểm tra vì kali huyết thanh khó bổ sung nếu nồng độ magiê huyết thanh cũng thấp.

Tăng kali máu
Tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ kali trong huyết thanh hoặc huyết tương lớn hơn khoảng 5,0 mmol/L. Nếu nồng độ kali chỉ tăng nhẹ đến khoảng 5,5 mmol/L, các triệu chứng thường không rõ ràng hoặc chỉ nhẹ. Nồng độ kali trên 6,5-7,0 mmol/L có thể dẫn đến loạn nhịp tim hoặc ảnh hưởng đáng kể đến chức năng huyết động và thần kinh. Ở nồng độ trên 8,5 mmol/L, liệt hô hấp hoặc ngừng tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra và gây tử vong (29). Cũng như với hầu hết các rối loạn điện giải, tốc độ thay đổi có thể quan trọng hơn nồng độ tuyệt đối. Bệnh nhân bị tăng kali máu mạn tính có thể không có triệu chứng ở mức tăng cao, trong khi bệnh nhân có tăng nhanh và lớn về nồng độ kali có thể phát triển các triệu chứng nặng ở nồng độ thấp hơn (30).

Tăng kali máu giả thường do các tác động tiền phân tích do chuẩn bị bệnh nhân, thu thập hoặc xử lý mẫu không đúng cách, đặc biệt nếu chúng gây tan máu in vitro. Xem Chương 10 để biết thêm chi tiết.

Nguyên nhân gây tăng kali máu
Các nguyên nhân phổ biến hơn của tăng kali máu thực sự được hiển thị bên dưới và được liệt kê trong Bảng 8.6:

• Giảm bài tiết qua thận do bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính, suy thượng thận, thuốc lợi tiểu hoặc các loại thuốc khác, chẳng hạn như những thuốc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp.
• Các quá trình tăng cường giải phóng K+ nội bào vào ECF, chẳng hạn như nhiễm toan chuyển hóa, chấn thương, tiêu cơ vân, đái tháo đường, renin hoặc aldosterone thấp, hoặc các loại thuốc ức chế hấp thu K+ vào tế bào, chẳng hạn như digoxin (29). Digoxin ức chế bơm Na/K-ATPase thường làm cho ion Na rời khỏi tế bào và ion K đi vào tế bào.
• Nạp quá nhiều K qua đường uống hoặc tĩnh mạch, hiếm khi gây tăng kali máu ở những người có chức năng thận tốt.

Bảng 8.6 Nguyên nhân gây tăng kali máu (31).

Bệnh nhân bị tăng kali máu thường có một rối loạn tiềm ẩn như suy thận, đái tháo đường hoặc nhiễm toan chuyển hóa mà khi kết hợp với các quá trình khác, gây ra tăng kali máu (4,16,29).

Giảm bài tiết qua thận. Khi lọc cầu thận hoặc chức năng ống thận bị suy giảm, tăng kali máu có nhiều khả năng xảy ra hơn. Ví dụ, trong quá trình dùng KCl, một người bị suy giảm chức năng thận có nhiều khả năng phát triển tăng kali máu hơn so với một người có chức năng thận bình thường. Bởi vì aldosterone rất quan trọng đối với quá trình tái hấp thu natri và bài tiết kali trong ống góp, giảm sản xuất aldosterone do bệnh Addison hoặc các loại thuốc có thể làm suy giảm bài tiết K+ qua thận và gây tăng kali máu (16,30).

Một số loại thuốc thường gây tăng kali máu bằng cách ức chế sản xuất hoặc tác dụng của aldosterone, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy thận (29). Những thuốc này bao gồm:

• Captopril và các chất ức chế enzyme chuyển angiotensin khác
• Các thuốc chống viêm không steroid (ức chế aldosterone)
• Spironolactone (thuốc lợi tiểu giữ kali ức chế bài tiết K ở ống lượn xa)
• Digoxin (ức chế bơm Na-K)
• Cyclosporine (ức chế đáp ứng của thận với aldosterone)
• Liệu pháp heparin (ức chế tổng hợp aldosterone)

Mất hoặc chuyển dịch trong tế bào. Kali có thể được giải phóng vào ECF khi quá trình phân hủy hoặc dị hóa mô tăng cường, dẫn đến tăng kali máu, đặc biệt nếu có suy thận (22). Các yếu tố có thể làm chuyển dịch K+ vào dịch ngoại bào (máu) bao gồm:

• Chấn thương và bỏng
• Nhiễm toan chuyển hóa
• Sử dụng các thuốc gây độc tế bào
• Thiếu oxy mô nặng
• Các quá trình tan máu in vivo và tiêu cơ vân
• Thiếu insulin
• Truyền máu
• Tập thể dục quá mức
• Tăng áp lực thẩm thấu

Tăng lượng kali nạp vào. Tăng lượng nạp kali qua đường uống hiếm khi gây tăng kali máu ở người có chức năng thận bình thường. Ở người khỏe mạnh, một lượng kali đường uống cấp tính sẽ chỉ làm tăng K huyết tương tạm thời, vì hầu hết K+ được hấp thu sẽ nhanh chóng di chuyển vào trong tế bào. Các quá trình tế bào bình thường dần dần giải phóng lượng K+ dư thừa này vào huyết tương, nơi nó được loại bỏ bằng cách bài tiết qua thận. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ mức độ suy thận nào, nên tránh thực phẩm hoặc thực phẩm bổ sung có hàm lượng kali cao. Nếu kali được truyền qua đường tĩnh mạch với tốc độ vượt quá 20 mmol/giờ, có thể xảy ra tăng kali máu và đặc biệt có khả năng xảy ra khi suy giảm chức năng thận (30).

Nhiều quá trình trên tạo ra các stress sinh hóa hoặc vật lý cực độ đối với tế bào, giải phóng một lượng lớn kali. Những stress này bao gồm chấn thương nặng, thuốc gây độc tế bào, thiếu oxy mô nặng và một số quá trình tan máu, bao gồm cả truyền máu. Bệnh nhân được tuần hoàn ngoài cơ thể có thể phát triển tăng nhẹ kali huyết tương trong quá trình làm ấm sau phẫu thuật. Hạ thân nhiệt làm tăng sự di chuyển của kali vào tế bào, trong khi làm ấm gây ra sự giải phóng kali từ tế bào.

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bị tăng kali máu vì họ thường có nhiều yếu tố gây bệnh, chẳng hạn như chế độ ăn nhiều kali và ít natri (chất thay thế muối), và một số mức độ bệnh thận có thể bao gồm ức chế mức renin gây hạ aldosterone. Ngoài ra, thiếu insulin hoặc đề kháng insulin làm hạn chế khả năng hấp thu K+ vào tế bào. Tăng đường huyết cũng góp phần bằng cách tạo ra huyết tương tăng áp lực thẩm thấu kéo nước và một số ion K liên quan ra khỏi tế bào (29).

Trong nhiễm toan chuyển hóa, H+ ức chế Na/K-ATPase gây mất K+ từ tế bào vào huyết tương. K huyết tương tăng 0,2-1,7 mmol/L (0,2-1,7 mEq/L) cho mỗi đơn vị giảm 0,1 pH (29). Vì K+ trong tế bào thường bị cạn kiệt trong các trường hợp nhiễm toan kèm tăng kali máu (bao gồm cả nhiễm toan ceton do đái tháo đường), điều trị bằng các tác nhân như insulin và bicarbonate có thể gây ra sự di chuyển nhanh chóng K+ vào trong tế bào, gây hạ kali máu phản ứng.

Trong máu được lưu trữ để truyền, K+ dần dần được giải phóng từ hồng cầu trong quá trình bảo quản, điều này có thể làm tăng đáng kể nồng độ K huyết tương sau khi lưu trữ trong vài tuần. Mặc dù việc truyền máu ít ảnh hưởng đến người lớn có chức năng thận đầy đủ, trẻ sơ sinh dễ bị tăng kali máu hơn do truyền máu.

Tập thể dục luôn liên quan đến sự gia tăng nồng độ K+ huyết tương, vì K+ được giải phóng từ tế bào trong quá trình tập thể dục. Sự gia tăng này liên quan trực tiếp đến cường độ tập thể dục (4): tập thể dục nhẹ đến trung bình có thể làm tăng K huyết tương 0,3-1,2 mmol/L (0,3-1,2 mEq/L), trong khi tập thể dục kiệt sức có thể làm tăng kali huyết tương >2,0 mmol/L (>2,0 mEq/L). Những thay đổi này thường đảo ngược sau khi nghỉ ngơi đủ. Lưu ý rằng tập thể dục cánh tay trong khi lấy máu tĩnh mạch có thể gây ra nồng độ K+ huyết tương tăng cao sai.

Tăng áp lực thẩm thấu gây ra sự khuếch tán của nước ra khỏi tế bào mang theo K+ nội bào vào máu.

Tác động lâm sàng của tăng kali máu
Các tác động lâm sàng của tăng kali máu phụ thuộc phần lớn vào tốc độ tăng nồng độ kali huyết thanh. Tăng kali máu có thể gây yếu cơ bằng cách làm giảm tỷ lệ kali trong và ngoài tế bào, điều này làm thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ. Yếu cơ thường không phát triển cho đến khi kali huyết tương đạt 7 mmol/L (7 mEq/L), mặc dù mối tương quan giữa các triệu chứng và mức kali khác nhau giữa các bệnh nhân (22,29,30).

Tăng kali máu làm rối loạn dẫn truyền tim, có thể gây loạn nhịp tim và có thể ngừng tim. Nồng độ kali huyết tương 6-7 mmol/L (6-7 mEq/L) có thể làm thay đổi điện tâm đồ, và nồng độ trên 8,5 mmol/L có thể gây liệt hô hấp hoặc ngừng tim đe dọa tính mạng (22,29).

Đánh giá xét nghiệm về tăng kali máu
Nếu phát hiện hoặc nghi ngờ tăng kali máu, nên đo ECG vì các bất thường về tim có thể gây tử vong. Simon và cộng sự lưu ý rằng nồng độ K huyết tương tăng làm thay đổi ECG theo cách phụ thuộc vào liều lượng (30):

5,5-6,5 mmol/L = sóng T cao
6,5-7,5 mmol/L = mất sóng P
7-8 mmol/L = phức bộ QRS rộng
8-10 mmol/L = loạn nhịp tim, dạng sóng sin, và ngừng tim

Các xét nghiệm bổ sung nên bao gồm creatinine và ure huyết thanh và phân tích nước tiểu để đánh giá bất kỳ bệnh thận nào; Na và K trong nước tiểu để xác định xem mất qua nước tiểu có phải là nguyên nhân hay không; canxi huyết thanh vì hạ canxi máu có thể làm trầm trọng thêm tác động tim của tăng kali máu; glucose máu và phân tích khí máu nếu liên quan đến đái tháo đường hoặc bất thường acid-base; và LDH và myoglobin nước tiểu để phát hiện tan máu hoặc tiêu cơ vân có thể xảy ra. Nếu cần thiết, nên đo cortisol và aldosterone huyết thanh để loại trừ thiếu mineralocorticoid.

Điều trị tăng kali máu
Tăng kali máu luôn phải được xác nhận trước khi điều trị tích cực trong các trường hợp kali huyết thanh tăng cao mà không có lời giải thích. Mức độ khẩn cấp của điều trị phụ thuộc vào các triệu chứng, mức độ và tốc độ tăng nồng độ kali huyết thanh, và nguyên nhân gây tăng kali máu (31).

Đối với tăng kali máu cấp tính, các dung dịch canxi tiêm tĩnh mạch nhanh chóng bình thường hóa ngưỡng kích thích giảm của tế bào cơ tim do nồng độ kali tăng cao. Do đó, canxi tiêm tĩnh mạch cung cấp sự bảo vệ ngay lập tức nhưng ngắn hạn cho cơ tim chống lại các tác động của tăng kali máu và không làm thay đổi nồng độ K huyết tương (31).

Insulin làm giảm kali huyết tương bằng cách tăng hoạt động của bơm Na-K-ATPase để thúc đẩy sự xâm nhập của K+ trở lại vào tế bào. Glucose cũng được dùng để ngăn ngừa hạ đường huyết. Các chất chủ vận thụ thể β-2 (như albuterol) dùng cho hen suyễn cũng thúc đẩy giải phóng insulin. Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa vẫn tăng kali máu sau các nỗ lực điều trị trên, có thể truyền natri bicarbonate để làm giảm nồng độ kali huyết tương (31,32). Bệnh nhân được điều trị bằng các tác nhân này cần được theo dõi để ngăn ngừa hạ kali máu do sự di chuyển quá nhanh K+ vào tế bào.

Đối với tăng kali máu mạn tính, cách tiếp cận thận trọng là xác định xem bệnh nhân có bất kỳ mức độ suy thận nào không. Tiếp theo, xác định xem bệnh nhân có đang dùng bất kỳ loại thuốc hoặc thực phẩm bổ sung nào có thể làm suy giảm bài tiết kali hoặc chứa kali hay không (31). Thuốc lợi tiểu thiazide được ưa chuộng nếu eGFR trên 30 mL/phút, trong khi thuốc lợi tiểu quai nên được sử dụng nếu suy thận nặng hơn (29,31).

Thu thập và xử lý mẫu thích hợp
Xem Chương 10 để biết các nguyên nhân tiền phân tích gây tăng kali máu giả.

Clorua_______
Sinh lý và điều hòa
Là anion ngoại bào chính, Cl- hoạt động cùng với Na+, K+ và các cation khác trong các cơ chế dẫn truyền và vận chuyển giữa các tế bào và qua màng tế bào. Cl- có một số chức năng quan trọng đôi khi là phản ứng thụ động đối với sự di chuyển của các ion khác:

• Cl- duy trì cân bằng áp lực thẩm thấu và dịch cùng với Na+
• Cl- được vận chuyển cùng với các cation và trao đổi với bicarbonate để duy trì tính trung hòa ion
• Trong cân bằng acid-base, Cl- thường có mối quan hệ nghịch đảo với bicarbonate

Điều hòa Cl- thường là phản ứng gián tiếp với sự điều hòa của các ion khác. Aldosterone làm tăng tái hấp thu cả Cl- và Na+ ở ống thận, với K+ trao đổi hoặc Cl- theo sau ion Na+ để cân bằng sự di chuyển điện tích ion (8). Một kênh đồng vận chuyển Na/Cl (NCC) ở thận, còn được gọi là kênh đồng vận chuyển Na/Cl nhạy cảm với thiazide, tái hấp thu các ion Na và Cl từ dịch ống vào tế bào của ống lượn xa (DCT) của nephron. Ở nhánh lên của quai Henle, một bơm Cl chủ động tái hấp thu Cl- (16). Trong đường tiêu hóa, Cl- có thể thụ động theo sau khi Na+ được hấp thu, hoặc Cl- có thể trao đổi với HCO3- khi HCO3- được tiết vào ruột. Thiếu ADH, bằng cách thúc đẩy mất H2O qua thận, dẫn đến tăng Na+ và Cl- trong máu. Mức PTH tăng cao liên quan đến tăng Cl huyết thanh và có thể đóng vai trò gián tiếp trong điều hòa Cl- (33).

Aldosterone là hormone chính điều hòa giữ natri-clorua ở thận bằng một số cơ chế trong thận: bằng NCC và các kênh đồng vận chuyển khác trong DCT; bằng các kênh natri trong ống góp; và bằng các protein trao đổi clorua-bicarbonate gọi là pendrin trong ống góp vỏ (23). Những kênh đồng vận chuyển này là mục tiêu của nhiều loại thuốc.

Cl- thường bị mất qua mồ hôi, nước tiểu và các dịch tiết dạ dày. Sự di chuyển của Cl- liên quan đến cân bằng acid-base, với Cl- và HCO3- có mối quan hệ nghịch đảo. Khi thiếu Cl-, bất cứ khi nào Na+ được tái hấp thu, HCO3- được ưu tiên tái hấp thu nhiều hơn thay vì Cl-. Với cường aldosterone nguyên phát, tăng tái hấp thu Na+ và Cl- ở ống thận đi kèm với mất cả K+ và H+.

Đo clorua trong mồ hôi từ lâu đã được sử dụng để xác nhận chẩn đoán xơ nang ở trẻ em. Việc sử dụng xét nghiệm này đã tăng lên khi các yêu cầu sàng lọc xơ nang ở trẻ em được thực hiện (16). Do mất quá nhiều Cl- qua mồ hôi, hạ clorua máu có thể xảy ra trong bệnh xơ nang.

Nguyên nhân gây hạ clorua máu và tăng clorua máu
Hạ clorua máu là một rối loạn điện giải trong đó nồng độ clorua huyết thanh thấp bất thường. Nó thường liên quan đến một bất thường điện giải khác, chẳng hạn như hạ natri máu. Các phép đo clorua rất hữu ích trong việc đánh giá các rối loạn acid-base. Trong nhiễm toan hô hấp mạn tính, bù trừ chuyển hóa làm tăng tái hấp thu HCO3- ở thận và mất Cl- qua nước tiểu (4,8). Trong nhiễm kiềm chuyển hóa, hạ clorua máu cũng xảy ra do tăng tái hấp thu HCO3- ở thận kèm mất Cl- và K+ (8).

Hạ clorua máu có thể do bất kỳ tình trạng nào sau đây:

• Nhiễm kiềm chuyển hóa do nôn hoặc hút dịch dạ dày dẫn đến mất quá nhiều HCl dạ dày.
• Mất qua thận do sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài hoặc rối loạn chức năng ống thận gây mất quá nhiều Cl- qua nước tiểu. Nhiễm kiềm chuyển hóa hạ clorua máu có thể do những mất Cl- quá mức này.
• Thuốc lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu quai, như furosemide, can thiệp vào quá trình tái hấp thu Na+ và Cl- ở ống thận, có thể dẫn đến co rút không gian ngoại bào. Thuốc lợi tiểu thiazide làm tăng trực tiếp mất K+.
• Tăng aldosterone đáp ứng với giảm thể tích (8).
• Trong nhiễm toan hô hấp mạn tính, khi bù trừ chuyển hóa làm tăng tái hấp thu HCO3- ở thận, mất Cl- qua nước tiểu tăng lên (4,8).
• Nhiễm kiềm co cơ xảy ra khi mất một lượng lớn dịch. Aldosterone được tiết ra để tăng tái hấp thu Na+ và HCO3-, với Cl- bị mất trong quá trình này (8). Điều này có thể xảy ra với thuốc lợi tiểu, tiêu chảy, xơ nang và các tình trạng khác (8,34).

Tăng clorua máu thường cho thấy nhiễm toan chuyển hóa. Tăng clorua do hấp thu qua đường tiêu hóa hoặc dùng đường tĩnh mạch có thể gây tăng clorua máu. Như đã thảo luận trong Chương 2 “Cơ chế sinh lý và Cách tiếp cận chẩn đoán các rối loạn acid-base”, đây là một số nguyên tắc:

• Nếu nồng độ Cl- tăng lên trong khi nồng độ Na+ vẫn giữ nguyên, một anion như bicarbonate phải giảm.
• Có thể xảy ra khi mất muối natri không phải clorua từ đường tiêu hóa hoặc từ nước tiểu.
• Sẽ phát triển khi dùng các dịch chứa muối clorua.
• Tăng hoặc giảm kali cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ natri và clorua, với tăng clorua máu liên quan đến tăng natri máu.

Đo clorua rất hữu ích khi giải thích các rối loạn acid-base khó, vì hạ clorua máu cho thấy quá trình kiềm hóa nguyên phát hoặc bù trừ, trong khi tăng clorua máu thường cho thấy một quá trình nhiễm toan.

Tăng clorua máu được chẩn đoán khi nồng độ Cl- trong máu vượt quá 108 mmol/L. Tăng clorua máu có thể xảy ra khi mất quá nhiều bicarbonate do những điều sau:

• Mất qua đường tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy
• Nhiễm toan ống thận
• Thiếu aldosterone
• Tiết ADH có thể gây bài tiết HCO3- và tái hấp thu Cl- ở một số tế bào thận (8)
• Nhiễm kiềm hô hấp bù trừ
• Thuốc, chẳng hạn như cortisone và acetazolamide

Tăng nhẹ cũng có thể thấy trong cường cận giáp nguyên phát, trong đó tăng nồng độ clorua huyết tương liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa do tác động của hormone tuyến cận giáp lên ống thận (33).

Điều trị liên quan đến chẩn đoán nguyên nhân cơ bản, dù do bệnh, thuốc hay chế độ ăn (35). Nếu hạ clorua máu nhẹ, có thể được điều chỉnh bằng cách tiêu thụ nhiều muối NaCl hơn. Đối với hạ clorua máu nặng hơn, có thể dùng dịch truyền tĩnh mạch.

Khoảng tham chiếu cho clorua được thể hiện trong Bảng 8.1. Khoảng tham chiếu cho Cl- ở trẻ em hơi rộng hơn ở người lớn: 96-110 mmol/L (35).

Bicarbonate_______
Sinh lý và điều hòa
HCO3- là anion phổ biến thứ hai trong dịch ngoại bào. Nồng độ CO2 toàn phần thường dao động từ 21 đến 30 mmol/L và bao gồm HCO3-, acid carbonic (H2CO3) và CO2 hòa tan, với HCO3- chiếm >90% tổng CO2 ở pH sinh lý.

HCO3- là thành phần chính của hệ thống đệm trong máu. Trong hồng cầu, carbonic anhydrase chuyển đổi CO2 thành HCO3-, đệm chống lại nhiễm toan bằng cách kết hợp với H+ dư thừa để tạo ra CO2 và H2O. Sự mất CO2 dư thừa (một khí acid) qua thông khí phế nang ở phổi cho hệ thống HCO3–CO2 khả năng đệm lớn đối với sản xuất acid. Ở thận, hầu hết (85%) HCO3- được tái hấp thu bởi các ống lượn gần, với 15% được tái hấp thu bởi các ống lượn xa.

Nguyên nhân gây giảm và tăng bicarbonate
HCO3- giảm trong nhiễm toan chuyển hóa khi HCO3- kết hợp với H+ dư thừa để tạo ra CO2, được loại bỏ bằng thông khí phế nang. Phản ứng điển hình đối với nhiễm toan chuyển hóa là bù trừ bằng tăng thông khí, làm giảm pCO2 trong máu. Một số nguyên nhân điển hình của nhiễm toan chuyển hóa là thiếu oxy máu, nhiễm toan ceton và tiêu chảy. Các nguyên nhân khác gây giảm bicarbonate huyết tương bao gồm:

• Nồng độ anion protein như albumin tăng cao có thể dẫn đến giảm nồng độ bicarbonate.
• Hạ clorua máu. Thiếu Cl- trong máu làm tăng tái hấp thu HCO3- ở ống thận. Khi các cation như Na+ và K+ được tái hấp thu, một anion phải theo sau. Vì có ít Cl- hơn, nhiều HCO3- hơn được tái hấp thu.
• Nhiễm kiềm co cơ xảy ra khi mất một lượng lớn dịch từ cơ thể. Để tăng thể tích máu, tiết aldosterone làm tăng tái hấp thu Na+ và HCO3- (8,34).
• Trong nhiễm toan hô hấp, để bù đắp cho mức CO2 quá cao, thận tái hấp thu nhiều bicarbonate hơn (4,36).

Trong nhiễm kiềm chuyển hóa, bicarbonate huyết tương tăng cao được bù trừ bằng giảm thông khí làm tăng pCO2. Các nguyên nhân điển hình của nhiễm kiềm chuyển hóa bao gồm những điều sau (37):

• Nôn nhiều
• Hạ kali máu
• Dùng quá nhiều kiềm

Khoảng tham chiếu cho CO2 toàn phần trong máu được thể hiện trong Bảng 8.1.

TỰ LƯỢNG GIÁ QUA CÁC CA LÂM SÀNG_______
Đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân sau và kết quả xét nghiệm của họ về các rối loạn cân bằng nước và/hoặc điện giải có thể xảy ra.

Ca 1. Một người đàn ông 56 tuổi được chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ phát triển tình trạng lờ đờ và lú lẫn tiến triển. Các dữ liệu xét nghiệm sau đây được thu thập:

Na 119 mmol/L (119 mEq/L)
Glucose 6,22 mmol/L (112 mg/dL)
K 4,6 mmol/L (4,6 mEq/L)
BUN 3,2 mmol/L (9 mg/dL)
Cl 77 mmol/L (77 mEq/L)
Áp lực thẩm thấu huyết thanh 251 mmol/L (251 mOsm/kg)
HCO3- 26 mmol/L (26 mEq/L)
Áp lực thẩm thấu nước tiểu 857 mmol/L (857 mOsm/kg)

Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra natri bất thường của bệnh nhân này là gì? Áp lực thẩm thấu tính toán có phù hợp với áp lực thẩm thấu đo được không?

Ca 2. Một phụ nữ 21 tuổi bị đái tháo đường phụ thuộc insulin được đưa đến bệnh viện trong tình trạng hôn mê. Khi nhập viện, cô ấy bị hạ huyết áp (huyết áp 90/20 mmHg) với mạch nhanh (122/phút) và thở nhanh (32/phút). Dữ liệu xét nghiệm của cô ấy như sau:

Na 134 mmol/L (134 mEq/L)
K 6,4 mmol/L (6,4 mEq/L)
Glucose 66,1 mmol/L (1200 mg/dL)
pH 6,80
pCO2 10 mmHg
HCO3- 3 mmol/L (3 mEq/L)

Nguyên nhân có khả năng gây ra những bất thường này là gì? Bạn mong đợi những can thiệp nào sẽ được thực hiện? Tác động của liệu pháp này sẽ là gì?

Ca 3. Một phụ nữ 40 tuổi bị phù được phát hiện khi khám có tăng huyết áp, với các dữ liệu xét nghiệm sau:

Na 145 mmol/L (145 mEq/L)
K 2,8 mmol/L (2,8 mEq/L)
Cl 106 mmol/L (106 mEq/L)
HCO3- 30 mmol/L (30 mEq/L)
pH động mạch 7,48
K nước tiểu 50 mmol/L (50 mEq/L)
(cao bất thường đối với hạ kali máu)

Sự kết hợp giữa natri tăng cao với kali giảm gợi ý điều gì ở bệnh nhân này?

Ca 4. Một người đàn ông 62 tuổi bị suy tim sung huyết và suy thận nhẹ được điều trị bằng chất ức chế enzyme chuyển angiotensin captopril để giảm bớt suy tim sung huyết. Các kết quả xét nghiệm sau được thu được:

Na 134 mmol/L (134 mEq/L)
K 6,8 mmol/L (6,8 mEq/L)
Cl 102 mmol/L 102 mEq/L)
HCO3- 21 mmol/L (21 mEq/L)
BUN 10,0 mmol/L (28 mg/dL)
Creatinine 159,12 μmol/L (1,8 mg/dL)
Glucose 6,38 mmol/L (115 mg/dL)

Sau khi điều trị thêm bằng natri polystyrene sulfonate, K huyết tương giảm xuống 4,8 mmol/L (4,8 mEq/L).

Điều gì gây ra tăng kali ban đầu và kali bình thường hóa sau đó?

Ca 5. Một người đàn ông lớn tuổi được đánh giá vì bị buồn nôn và nôn trong 4 tuần. Ông không dùng thuốc và không có dấu hiệu giảm thể tích, với huyết áp và mạch bình thường, và độ đàn hồi da của ông có vẻ bình thường. Chức năng thận của ông cũng bình thường. Kết quả xét nghiệm huyết tương của ông như sau:

Na: 125 mmol/L
K: 4,4 mmol/L
Cl: 97 mmol/L
CO2 toàn phần: 20 mmol/L
Glucose: 75 mg/dL
Creatinine: 0,9 mg/dL
pH: 7,44
Aldosterone và cortisol đều rất thấp.

Đánh giá bệnh nhân này về các giải thích có thể cho Na thấp, K bình thường và aldosterone thấp của ông.

Ca 6. Xét nghiệm K huyết thanh được chỉ định cho một bệnh nhân bị tăng tiểu cầu và số lượng tiểu cầu là 10 × 105/mm3 (bình thường 1,5-4,5 x 105/mm3). Mức K huyết thanh là 6,3 mmol/L. Xem xét cả khả năng lâm sàng và tiền phân tích, hành động hợp lý tiếp theo mà bác sĩ nên thực hiện là gì?

a. Cho bệnh nhân dùng calcium gluconate
b. Dùng glucose và insulin
c. Lấy một mẫu máu khác để xét nghiệm K huyết thanh
d. Lấy một mẫu máu để xét nghiệm K huyết tương
e. Đặt bệnh nhân vào lọc máu

Thảo luận ca lâm sàng tự lượng giá_______
Đánh giá Ca 1. Bệnh nhân này có các triệu chứng kinh điển của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH): giảm natri huyết thanh, giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh và tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu. BUN thấp bình thường cũng điển hình của SIADH.

Ung thư phổi tế bào nhỏ thường sản xuất một peptide có hoạt tính giống ADH. Thông thường, liệu pháp cấp tính cho SIADH chỉ đơn giản là hạn chế nước. Tuy nhiên, do các triệu chứng nặng hơn cho thấy phù não, bệnh nhân được điều trị bằng nước muối ưu trương và furosemide (một thuốc lợi tiểu). Thuốc lợi tiểu được cho để ngăn ngừa tăng thể tích máu.

Áp lực thẩm thấu tính toán là 247 mOsm/kg:

(2 × 119) + 3,2 + 6,22 = 247

gần với áp lực thẩm thấu đo được là 251 mmol/kg.

Đánh giá Ca 2. Bệnh nhân này bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường nặng. Cô ấy được cho 8 đơn vị insulin ngay lập tức và 8 đơn vị/giờ sau đó. Insulin làm giảm glucose khoảng 5,55 mmol/L (100 mg/dL) mỗi giờ. Insulin cũng sẽ làm giảm kali huyết tương. Cô ấy cũng nhận được 4 lít nước muối sinh lý qua đường tĩnh mạch trong giờ đầu tiên. Bệnh nhân bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường nặng thường bị giảm thể tích sâu vì một số lý do, bao gồm lợi niệu do glucose, ăn uống kém, nôn và mất không nhận biết do tăng thông khí. Cung cấp insulin và dịch truyền tĩnh mạch thường đủ để ổn định một bệnh nhân như thế này. Hiếm khi, có thể cần truyền natri bicarbonate để tăng pH và cung cấp khả năng đệm rất cần thiết vì bệnh nhân gần như cạn kiệt. Tăng pH cũng sẽ làm giảm nồng độ kali. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và điện giải trong vài giờ đầu điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường nặng (ca bệnh được điều chỉnh từ tài liệu tham khảo 13).

Đánh giá Ca 3. Giá trị natri và kali huyết tương gợi ý cường mineralocorticoid, rất có thể do cường aldosterone nguyên phát. Sự kết hợp giữa tăng huyết áp, hạ kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa và kali nước tiểu tăng không phù hợp (kali nước tiểu nên giảm khi có hạ kali máu) gợi ý chẩn đoán có thể là cường aldosterone nguyên phát (ca bệnh được điều chỉnh từ tài liệu tham khảo 3).

Đánh giá Ca 4. Captopril là một thuốc giãn mạch làm giảm angiotensin bằng cách ức chế enzyme chuyển angiotensin. Mặc dù captopril có hiệu quả trong điều trị suy tim sung huyết, tăng kali máu có thể xảy ra có thể do ức chế tiết aldosterone. Natri polystyrene sulfonate là một nhựa trao đổi ion làm giảm K huyết tương bằng cách liên kết với K trong ruột. Trong trường hợp này, nó đã đưa K huyết tương xuống 4,8 mmol/L (4,8 mEq/L).

Đánh giá Ca 5. Bệnh nhân này có hai rối loạn có thể ảnh hưởng đến K và các chất điện giải khác theo hướng ngược lại. Aldosterone thấp nên gây ra Na thấp, K và Cl tăng cao, và có thể nhiễm toan nhẹ. Tiền sử nôn kéo dài của ông nên gây nhiễm kiềm, với CO2 toàn phần tăng cao, K giảm và Cl giảm. Giải thích tốt nhất là người này mắc nhiều rối loạn đã bù trừ lẫn nhau và làm cho việc giải thích trở nên khó khăn hơn. Hai tình trạng này đã kết hợp để tạo ra hạ natri máu, với K bình thường, và Cl, bicarbonate và pH gần như bình thường. Cortisol và aldosterone rất thấp gợi ý bệnh Addison. Như đã đề cập trong bài, mặc dù tăng K liên quan đến bệnh Addison, khoảng một phần ba các trường hợp có K huyết tương bình thường.

Đánh giá Ca 6. Mặc dù các hành động a, b và e sẽ làm giảm nồng độ K trong máu, cả a và e đều dành cho tăng kali máu nghiêm trọng hơn và b có thể không cần thiết. Vì K huyết thanh đã được chỉ định, số lượng tiểu cầu cao gợi ý rằng quá trình đông máu có thể đã giải phóng một số K vào huyết thanh và gây ra tăng kali máu vừa phải. Do đó, một mẫu K huyết thanh khác có thể sẽ cho kết quả tương tự, và việc lấy K huyết tương nên chứng minh rằng nồng độ K của bệnh nhân thực sự bình thường, hoặc (nếu K huyết tương vẫn cao) sẽ xác nhận tăng kali máu. Câu trả lời d là câu trả lời tốt nhất.

Chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt (Người dịch)_______

1. Osmolality, /ˌɒzməˈlæləti/, Áp lực thẩm thấu
2. Antidiuretic hormone (ADH), /ˌæntidaɪjʊˈretɪk ˈhɔːməʊn/, Hormone chống bài niệu
3. Vasopressin, /ˌveɪzəʊˈpresɪn/, Vasopressin
4. Hyponatremia, /ˌhaɪpəʊnəˈtriːmiə/, Hạ natri máu
5. Hypernatremia, /ˌhaɪpərnəˈtriːmiə/, Tăng natri máu
6. Hypokalemia, /ˌhaɪpəʊkəˈliːmiə/, Hạ kali máu
7. Hyperkalemia, /ˌhaɪpərkəˈliːmiə/, Tăng kali máu
8. Hypochloremia, /ˌhaɪpəʊklɔːˈriːmiə/, Hạ clorua máu
9. Hyperchloremia, /ˌhaɪpərklɔːˈriːmiə/, Tăng clorua máu
10. Metabolic acidosis, /ˌmetəˈbɒlɪk æsɪˈdəʊsɪs/, Nhiễm toan chuyển hóa
11. Metabolic alkalosis, /ˌmetəˈbɒlɪk ˌælkəˈləʊsɪs/, Nhiễm kiềm chuyển hóa
12. Respiratory acidosis, /rɪˈspɪrətəri æsɪˈdəʊsɪs/, Nhiễm toan hô hấp
13. Respiratory alkalosis, /rɪˈspɪrətəri ˌælkəˈləʊsɪs/, Nhiễm kiềm hô hấp
14. Diuretics, /daɪjʊˈretɪks/, Thuốc lợi tiểu
15. Aldosterone, /ælˈdɒstərəʊn/, Aldosterone
16. Renin, /ˈriːnɪn/, Renin
17. Angiotensin, /ˌændʒiəʊˈtensɪn/, Angiotensin
18. Bicarbonate, /baɪˈkɑːbənət/, Bicarbonat
19. Carbonic anhydrase, /kɑːˈbɒnɪk ænˈhaɪdreɪs/, Carbonic anhydrase
20. Glomerular filtration rate (GFR), /ɡləˈmerʊlə fɪlˈtreɪʃn reɪt/, Tốc độ lọc cầu thận
21. Electrolyte, /ɪˈlektrəlaɪt/, Chất điện giải
22. Serum, /ˈsɪərəm/, Huyết thanh
23. Plasma, /ˈplæzmə/, Huyết tương
24. Hemolysis, /hɪˈmɒlɪsɪs/, Tan máu
25. Pseudohyperkalemia, /ˌsjuːdəʊhaɪpəkəˈliːmiə/, Tăng kali máu giả
26. Rhabdomyolysis, /ˌræbdəʊmaɪˈɒlɪsɪs/, Tiêu cơ vân
27. Anion gap, /ˈænʌɪən ɡæp/, Khoảng trống anion
28. Total body water (TBW), /ˈtəʊtl ˈbɒdi ˈwɔːtə/, Tổng lượng nước cơ thể
29. Extracellular fluid (ECF), /ˌekstrəˈseljʊlə ˈfluːɪd/, Dịch ngoại bào
30. Intracellular fluid (ICF), /ˌɪntrəˈseljʊlə ˈfluːɪd/, Dịch nội bào
31. Na-K-ATPase pump, /ˌeɪ ˈkeɪ eɪ tiː ˈpiːeɪs pʌmp/, Bơm Na-K-ATPase
32. Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH), /ˈsɪndrəʊm əv ɪnəˈprəʊpriət eɪ diː eɪtʃ sɪˈkriːʃn/, Hội chứng tiết ADH không thích hợp
33. Diabetic ketoacidosis, /ˌdaɪəˈbetɪk ˌkiːtəʊæsɪˈdəʊsɪs/, Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
34. Addison’s disease, /ˈædɪsənz dɪˈziːz/, Bệnh Addison
35. Cushing’s syndrome, /ˈkʊʃɪŋz ˈsɪndrəʊm/, Hội chứng Cushing

Tài liệu tham khảo_______

1. Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis 2011;58(2):302–9.
2. Stanhewicz AE, Kenney WL. Determinants of water and sodium intake and output. Nutr Rev 2015;73(Suppl 2):73–82.
3. Arroyo V, Bosch J, Gines P. Plasma renin activity and urinary sodium excretion as prognostic indicators in nonazotemic cirrhosis with ascites. Ann Intern Med 1981;94(2):198–201.
4. Adrogué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981;71(3):456–67.
5. Bankir L, Bichet DG, Morgenthaler NG. Vasopressin: physiology, assessment and osmosensation. J Intern Med 2017;282(4):284–97.
6. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581–9.
7. Robertson GL. Abnormalities of thirst regulation. Kidney Int 1984;25(2):460–9.
8. Kamel KS, Halperin ML. Fluid, electrolyte, and acid-base physiology: a problem-based approach. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
9. Bean JC, Davison RK, Chamberlain PJ, et al. Ionic mechanisms of action potential prolongation in ventricular muscle of rats with diabetes mellitus. Circ Res 1984;55(1):59–67.
10. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015;372(1):55–65.
11. Nguyen MT, Yang LE, Fletcher NK, et al. Effects of K+-sparing diuretics on thiazide-induced hypokalemia and blood pressure: meta-analysis. Am J Hypertens 2018;31(7):813–20.
12. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1–42.
13. Wald R, Jaber BL, Price LL, et al. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010;170(3):294–302.
14. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002;23(11):371–80.
15. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis 2007;50(6):952–7.
16. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guide. 8th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
17. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014;29(Suppl 2):i1–39.
18. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med 1986;314(24):1535–42.
19. Robertson GL. Regulation of arginine vasopressin in the syndrome of inappropriate antidiuresis. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S36–42.
20. Dimeski G, Barnett RJ. Effects of total plasma protein concentration on plasma sodium, potassium and chloride measurements by an indirect ion selective electrode measuring system. Crit Care Resusc 2005;7(1):12–5.
21. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009;29(3):282–99.
22. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339(7):451–8.
23. Terker AS, Zhang C, McCormick JA, et al. Potassium modulates electrolyte balance and blood pressure through effects on distal cell voltage and chloride. Cell Metab 2015;21(1):39–50.
24. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493–9.
25. Palmer BF. Regulation of potassium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10(6):1050–60.
26. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An integrated view of potassium homeostasis. N Engl J Med 2015;373(1):60–72.
27. Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, et al. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med 2004;27(2):153–60.
28. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J Am Soc Nephrol 2007;18(10):2649–52.
29. Kovesdy CP. Management of hyperkalemia: an update for the internist. Am J Med 2015;128(12):1281–7.
30. Simon LV, Farrell MW. Hyperkalemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
31. Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, et al. Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol 2010;21(5):733–5.
32. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med 2008;36(12):3246–51.
33. Bastepe M, Juppner H. Inherited hypophosphatemic disorders in children and the evolving mechanisms of phosphate regulation. Rev Endocr Metab Disord 2008;9(2):171–80.
34. Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000;11(2):369–75.
35. Berend K, van Hulsteijn LH, Gans RO. Chloride: the queen of electrolytes? Eur J Intern Med 2012;23(3):203–11.
36. Krapf R, Beeler I, Hertner D, et al. Chronic respiratory alkalosis. The effect of sustained hyperventilation on renal regulation of acid-base equilibrium. N Engl J Med 1991;324(20):1394–401.
37. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol 2006;19(Suppl 9):S86–96.