Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm túi mật hoại tử

I. TỔNG QUAN

1. Định nghĩa:
   Viêm túi mật hoại tử là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật cấp, đặc trưng bởi sự hoại tử của thành túi mật do thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng.
2. Dịch tễ học:

• Chiếm khoảng 2-3% các trường hợp viêm túi mật cấp
• Tỷ lệ mắc cao hơn ở nam giới và người cao tuổi

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

• Tắc nghẽn ống túi mật kéo dài
• Nhiễm trùng nặng
• Đái tháo đường
• Bệnh mạch máu
• Suy giảm miễn dịch

4. Cơ chế bệnh sinh:

• Tắc nghẽn ống túi mật dẫn đến tăng áp lực trong túi mật
• Thiếu máu cục bộ do tăng áp lực và viêm
• Nhiễm trùng và hoại tử thành túi mật

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

• Đau bụng vùng hạ sườn phải dữ dội, liên tục
• Sốt cao >38.5°C, ớn lạnh
• Buồn nôn, nôn
• Dấu hiệu nhiễm trùng nặng: nhịp tim >100 lần/phút, thở nhanh >20 lần/phút
• Dấu hiệu phản ứng thành bụng
• Có thể có dấu hiệu sốc nhiễm trùng

2. Cận lâm sàng:
   a) Xét nghiệm máu:

• Công thức máu: Bạch cầu >15,000/mm³, tăng neutrophil
• CRP >150 mg/L
• Procalcitonin >0.5 ng/mL
• Men gan: AST, ALT tăng nhẹ đến trung bình
• Bilirubin: có thể tăng nhẹ
• Chức năng thận: Ure, Creatinin tăng nếu có suy thận
• Điện giải đồ: Rối loạn điện giải
• Đông máu cơ bản: PT, aPTT, INR

b) Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm bụng:
  • Dày thành túi mật >4mm
  • Dịch quanh túi mật
  • Có thể thấy khí trong thành túi mật
  • Dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính
• CT bụng có cản quang:
  • Dày thành túi mật không đồng nhất
  • Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật
  • Khí trong thành hoặc lòng túi mật
  • Áp xe quanh túi mật
  • Tắc mạch của thành túi mật
• MRI ổ bụng (nếu có):
  • Đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô túi mật
  • Phát hiện sớm hoại tử thành túi mật

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Chẩn đoán xác định khi có:
  • Triệu chứng lâm sàng điển hình
  • Xét nghiệm máu cho thấy viêm nhiễm nặng
  • CT hoặc MRI xác nhận tình trạng hoại tử túi mật

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc:

• Hồi sức tích cực
• Kiểm soát nhiễm trùng
• Can thiệp ngoại khoa kịp thời
• Điều trị hỗ trợ và theo dõi sát

2. Điều trị cụ thể:

a) Hồi sức:

• Bù dịch: Ringer lactat hoặc NaCl 0.9%, 20-30 ml/kg trong 3 giờ đầu
• Điều chỉnh rối loạn điện giải và acid-base
• Hỗ trợ hô hấp nếu cần
• Vận mạch nếu có sốc nhiễm trùng (Norepinephrine là lựa chọn đầu tay)

b) Kháng sinh:

• Empiric therapy với kháng sinh phổ rộng, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ
• Lựa chọn kháng sinh:
  • Piperacillin/Tazobactam 4.5g mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch
  • Hoặc Ertapenem 1g mỗi 24 giờ, truyền tĩnh mạch
  • Kết hợp với Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch
• Thời gian điều trị: Ít nhất 5-7 ngày, có thể kéo dài tùy tình trạng lâm sàng

c) Giảm đau:

• Morphine 2-5mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ khi cần
• Hoặc Fentanyl 25-50mcg tiêm tĩnh mạch mỗi 1 giờ khi cần

d) Can thiệp ngoại khoa:

• Chỉ định: Sau khi hồi sức ổn định, thường trong vòng 24-48 giờ
• Phương pháp:
  1. Cắt túi mật cấp cứu (ưu tiên nếu tình trạng bệnh nhân cho phép):
     • Mở bụng hoặc nội soi (tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên)
     • Cắt bỏ túi mật và làm sạch ổ bụng
  2. Dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn của CT (với bệnh nhân nguy cơ cao):
     • Đặt ống dẫn lưu 8-10Fr vào túi mật
     • Hút dịch và làm sạch túi mật
     • Có thể kết hợp với cắt túi mật trì hoãn sau 6-8 tuần

e) Điều trị hỗ trợ:

• Nuôi dưỡng: Đường tĩnh mạch trong giai đoạn cấp, chuyển sang đường miệng sớm khi có thể
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
• Kiểm soát đường huyết nếu có đái tháo đường

IV. THEO DÕI

1. Trong quá trình điều trị:

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu
• Công thức máu, CRP, Procalcitonin mỗi 24 giờ
• Chức năng gan, thận mỗi 24-48 giờ
• Siêu âm bụng kiểm tra sau 48-72 giờ
• CT bụng kiểm tra sau 5-7 ngày hoặc khi có diễn biến bất thường

2. Tiêu chuẩn cải thiện:

• Giảm đau
• Hết sốt
• Số lượng bạch cầu và CRP giảm
• Cải thiện trên hình ảnh siêu âm hoặc CT

3. Tiêu chuẩn xuất viện:

• Hết sốt ít nhất 24 giờ
• Đau kiểm soát tốt bằng thuốc uống
• Có thể ăn uống đường miệng
• Không có biến chứng sau phẫu thuật

4. Tái khám:

• Sau 1 tuần để kiểm tra vết mổ và tình trạng lâm sàng
• Sau 4-6 tuần để đánh giá lại toàn diện và xét nghiệm kiểm tra

V. BIẾN CHỨNG

1. Thủng túi mật: Phẫu thuật cấp cứu
2. Viêm phúc mạc mật: Phẫu thuật cấp cứu, rửa ổ bụng
3. Áp xe quanh túi mật: Dẫn lưu dưới hướng dẫn CT hoặc phẫu thuật
4. Nhiễm trùng huyết: Hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao
5. Suy đa cơ quan: Điều trị hỗ trợ tích cực tại đơn vị hồi sức

VI. TIÊN LƯỢNG

• Tỷ lệ tử vong: 15-30% nếu không được điều trị kịp thời
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao
  • Bệnh lý nền nặng
  • Chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị
  • Sốc nhiễm trùng
  • Suy đa cơ quan

VII. PHÒNG BỆNH

1. Điều trị sỏi mật kịp thời
2. Kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường
3. Khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm bệnh lý túi mật
4. Chế độ ăn hợp lý, giảm thức ăn giàu cholesterol
5. Duy trì cân nặng hợp lý

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54.
2. Treinen C, et al. Gangrenous cholecystitis: Deceiving ultrasounds, significant delay in surgical consult, and increased postoperative morbidity! J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(5):812-6.
3. Akıncı M, et al. Predictive factors for gangrenous cholecystitis in high-risk patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2021;27(1):79-86.
4. Gomes CA, et al. Gangrenous cholecystitis in the decade of Tokyo guidelines: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2019;65:116-123.
5. Patel NB, et al. Imaging of acute cholecystitis and cholecystitis-associated complications in the emergency setting. Abdom Radiol (NY). 2019;44(8):2653-2669.

IX. LƯỢC ĐỒ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ