100 vấn đề lâm sàng cần nhớ về bệnh lý tuyến thượng thận – Sinh dục

1- Tuyến thượng thận gồm hai phần riêng biệt về mặt chức năng: vỏ thượng thận và tủy thượng thận.

Vỏ thượng thận chiếm khoảng 80-90% khối lượng tuyến và sản xuất các hormone steroid như cortisol, aldosterone và androgen.

Tủy thượng thận sản xuất catecholamine như epinephrine và norepinephrine.

Sự phân chia này phản ánh nguồn gốc phôi thai khác nhau: vỏ từ trung bì, tủy từ ngoại bì thần kinh.

2- Cortisol được điều hòa bởi trục vùng dưới đồi-Tuyến yên-Tuyến thượng thận (HPA).

CRH từ vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH, sau đó ACTH kích thích vỏ thượng thận sản xuất cortisol. Cortisol có cơ chế kiểm soát ngược (phản hồi âm) lên vùng dưới đồi và tuyến yên.

Rối loạn trục này dẫn đến các bệnh lý như Cushing’s syndrome hoặc suy thượng thận.

3- Aldosterone đóng vai trò quan trọng trong điều hòa cân bằng natri và kali.

Được sản xuất tại vùng cầu của vỏ thượng thận, aldosterone tăng tái hấp thu natri và bài tiết kali tại ống lượn xa và ống góp của thận. Sự điều hòa aldosterone chủ yếu thông qua hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và nồng độ kali huyết thanh.

4- Hội chứng Cushing là tình trạng tăng cortisol mạn tính trong cơ thể.

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng bao gồm: béo phì trung tâm, mặt tròn như mặt trăng, vệt rạn da màu tím, yếu cơ gần, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose. Nguyên nhân có thể do tuyến yên (bệnh Cushing), u tuyến thượng thận hoặc do dùng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài.

5- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Cushing dựa vào xét nghiệm sàng lọc và xác định.

Các xét nghiệm sàng lọc bao gồm:

Cortisol nước tiểu 24 giờ (UFC) > 3 lần giới hạn trên bình thường

Cortisol máu lúc nửa đêm > 1.8 μg/dL (50 nmol/L)

Test ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm: cortisol máu 8 giờ sáng > 1.8 μg/dL (50 nmol/L) Xét nghiệm xác định: test ức chế dexamethasone liều cao, đo ACTH máu, chụp MRI tuyến yên, CT thượng thận.

6- Suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội tiết đe dọa tính mạng.

Biểu hiện bao gồm: hạ huyết áp, sốc, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt, rối loạn điện giải (hạ natri, tăng kali). Nguyên nhân có thể do ngừng glucocorticoid đột ngột, chấn thương, nhiễm trùng hoặc nhồi máu thượng thận. Điều trị cấp cứu bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch, bù dịch và điện giải.

7- Bệnh Addison là tình trạng suy vỏ thượng thận nguyên phát mạn tính.

Biểu hiện lâm sàng: mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, hạ huyết áp, tăng sắc tố da, buồn nôn, nôn, đau bụng. Xét nghiệm cho thấy: hạ natri, tăng kali, tăng ACTH, giảm cortisol. Nguyên nhân thường gặp nhất là tự miễn, cần điều trị thay thế suốt đời bằng glucocorticoid và mineralocorticoid.

8- U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) là khối u hiếm gặp tiết catecholamine.

Triệu chứng cổ điển: đau đầu, đổ mồ hôi, hồi hộp. Tăng huyết áp có thể kịch phát hoặc dai dẳng. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm metanephrine và normetanephrine trong nước tiểu 24 giờ hoặc huyết tương. Điều trị chính là phẫu thuật sau khi chuẩn bị bằng thuốc chẹn alpha.

9- Hội chứng Conn (Cường aldosterone nguyên phát) gây tăng huyết áp và hạ kali.

Nguyên nhân thường do u tuyến thượng thận hoặc tăng sản hai bên. Chẩn đoán dựa vào tỷ lệ aldosterone/renin tăng cao và test xác nhận (như test nước muối). Điều trị bao gồm phẫu thuật (với u một bên) hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone.

10- Hội chứng thượng thận sinh dục bẩm sinh (CAH) là nhóm rối loạn di truyền ảnh hưởng đến tổng hợp cortisol.

Dạng phổ biến nhất là thiếu 21-hydroxylase, dẫn đến giảm cortisol và tăng androgen. Biểu hiện có thể từ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở nữ đến mất muối đe dọa tính mạng ở trẻ sơ sinh. Điều trị bao gồm thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời.

11- Tuyến sinh dục nam (tinh hoàn) có hai chức năng chính: sinh tinh trùng và sản xuất testosterone.

Ống sinh tinh sản xuất tinh trùng dưới tác động của FSH. Tế bào Leydig sản xuất testosterone dưới tác động của LH. Testosterone đóng vai trò quan trọng trong phát triển đặc tính sinh dục nam, duy trì khối lượng cơ và mật độ xương.

12- Hội chứng Klinefelter là rối loạn di truyền phổ biến nhất ở nam giới, với nhiễm sắc thể 47,XXY.

Đặc điểm lâm sàng bao gồm: vô sinh, tinh hoàn nhỏ, giảm nam tính hóa, tăng chiều cao, gynecomastia. Chẩn đoán xác định bằng phân tích nhiễm sắc thể. Điều trị bao gồm bổ sung testosterone và hỗ trợ sinh sản nếu cần.

13- Ung thư tinh hoàn là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới trẻ tuổi (15-35 tuổi).

Biểu hiện thường gặp là khối u không đau ở tinh hoàn. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tinh hoàn và xét nghiệm dấu ấn u (AFP, β-hCG, LDH). Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn, có thể kết hợp hóa trị hoặc xạ trị tùy giai đoạn.

14- Buồng trứng có hai chức năng chính: sản xuất trứng và tiết hormone steroid.

Nang buồng trứng phát triển dưới tác động của FSH, tiết estrogen. Sau rụng trứng, thể vàng hình thành và tiết progesterone. Estrogen và progesterone điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và chuẩn bị nội mạc tử cung cho thai kỳ.

15- Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Tiêu chuẩn Rotterdam chẩn đoán PCOS khi có ít nhất 2/3 tiêu chí: 1) Rối loạn phóng noãn hoặc vô kinh; 2) Tăng androgen trên lâm sàng hoặc sinh hóa; 3) Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. Điều trị tùy thuộc vào mục tiêu: thuốc tránh thai kết hợp cho rối loạn kinh nguyệt, metformin cho kháng insulin, clomiphene citrate cho kích thích phóng noãn.

16- Suy buồng trứng sớm (POI) được định nghĩa là mất chức năng buồng trứng trước 40 tuổi.

Biểu hiện bao gồm vô kinh, triệu chứng mãn kinh, vô sinh. Chẩn đoán dựa vào FSH tăng cao (> 25 IU/L) trong hai lần xét nghiệm cách nhau 4-6 tuần. Nguyên nhân có thể do di truyền, tự miễn, sau điều trị ung thư. Điều trị hormone thay thế quan trọng để ngăn ngừa biến chứng.

17- Ung thư buồng trứng thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do thiếu các triệu chứng đặc hiệu sớm.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình, đột biến BRCA1/2, vô sinh, béo phì. Triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, đầy bụng, thay đổi thói quen đại tiện. CA-125 thường tăng nhưng không đặc hiệu. Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật kết hợp hóa trị.

18- Lạc nội mạc tử cung là tình trạng mô nội mạc tử cung phát triển bên ngoài buồng tử cung.

Triệu chứng điển hình bao gồm đau bụng chu kỳ, đau khi quan hệ tình dục, và vô sinh. Chẩn đoán gold standard là nội soi ổ bụng với sinh thiết. Điều trị bao gồm kiểm soát cơn đau (NSAIDs, thuốc tránh thai kết hợp) và phẫu thuật trong trường hợp nặng hoặc vô sinh.

19- Hội chứng Turner là rối loạn nhiễm sắc thể ở nữ với kiểu gen 45,X.

Đặc điểm lâm sàng bao gồm: tầm vóc thấp, không phát triển dậy thì tự nhiên, vô sinh, dị tật tim mạch (như hẹp động mạch chủ). Chẩn đoán xác định bằng phân tích nhiễm sắc thể. Điều trị bao gồm hormone tăng trưởng, estrogen thay thế để khởi phát dậy thì.

20- Hội chứng Kallmann là tình trạng thiếu gonadotropin bẩm sinh kết hợp với giảm/mất khứu giác.

Biểu hiện lâm sàng bao gồm chậm dậy thì hoặc không dậy thì, vô sinh, giảm hoặc mất khứu giác. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone (LH, FSH thấp), và MRI sọ não (không có/giảm sản hành khứu). Điều trị bằng hormone thay thế (testosterone ở nam, estrogen/progestogen ở nữ) và gonadotropin để kích thích sinh sản nếu muốn có con.

21- Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS) đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp và cân bằng điện giải.

Renin được tiết ra từ thận khi có giảm tưới máu thận, chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Angiotensin I được chuyển thành angiotensin II bởi ACE. Angiotensin II kích thích tiết aldosterone và co mạch. Hiểu biết về RAAS là nền tảng cho việc sử dụng thuốc ức chế ACE và ức chế thụ thể angiotensin trong điều trị tăng huyết áp và suy tim.

22- Phương pháp đánh giá chức năng trục HPA bao gồm test kích thích ACTH và test ức chế dexamethasone.

Test kích thích ACTH (250 μg tiêm tĩnh mạch) đánh giá khả năng đáp ứng của vỏ thượng thận. Cortisol > 18-20 μg/dL sau 60 phút được coi là bình thường. Test ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm (1 mg lúc 23h) được sử dụng để sàng lọc hội chứng Cushing, với cortisol sáng < 1.8 μg/dL được coi là bình thường.

23- Hội chứng cường androgen ở nữ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Biểu hiện lâm sàng bao gồm rậm lông, mụn trứng cá, rụng tóc theo kiểu nam, rối loạn kinh nguyệt. Nguyên nhân phổ biến nhất là PCOS, nhưng cũng cần loại trừ u tiết androgen từ thượng thận hoặc buồng trứng, CAH khởi phát muộn. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm androgen máu (testosterone tổng số, DHEAS) và hình ảnh học.

24- Suy sinh dục nam có thể là nguyên phát (suy tinh hoàn) hoặc thứ phát (suy tuyến yên hoặc vùng dưới đồi).

Biểu hiện bao gồm giảm libido, rối loạn cương, vô sinh, giảm khối lượng cơ. Chẩn đoán dựa vào testosterone tổng số thấp (< 300 ng/dL) kèm theo LH, FSH tăng (suy nguyên phát) hoặc thấp/bình thường (suy thứ phát). Nguyên nhân có thể do di truyền (như hội chứng Klinefelter), chấn thương, nhiễm trùng, hoặc thuốc.

25- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền mãn kinh và mãn kinh theo WHO:

Tiền mãn kinh: Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt kèm theo triệu chứng cơ năng trong 12 tháng liên tiếp.

Mãn kinh: Vắng kinh 12 tháng liên tiếp không do nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý. Xét nghiệm hormone cho thấy FSH tăng cao (> 40 IU/L) và estradiol giảm (< 20-30 pg/mL). Điều trị hormone thay thế có thể được cân nhắc để giảm triệu chứng và phòng ngừa biến chứng dài hạn.

26- Tinh hoàn lạc chỗ là tình trạng tinh hoàn không xuống bìu hoàn toàn khi sinh.

Cần được phát hiện và điều trị trước 1 tuổi để giảm nguy cơ vô sinh và ung thư tinh hoàn. Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật đưa tinh hoàn xuống bìu (orchiopexy) nếu không tự xuống sau 6 tháng tuổi.

27- Hội chứng buồng trứng đề kháng là tình trạng hiếm gặp gây vô sinh ở phụ nữ.

Đặc trưng bởi nồng độ FSH và LH tăng cao nhưng estradiol bình thường hoặc tăng, kèm theo nang noãn không phát triển bình thường. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng (vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát), xét nghiệm hormone và siêu âm buồng trứng. Điều trị nhằm mục đích kích thích phóng noãn, thường cần hỗ trợ sinh sản.

28- Hội chứng Sheehan là tình trạng hoại tử tuyến yên sau sinh do xuất huyết nhiều.

Biểu hiện lâm sàng đa dạng tùy thuộc vào mức độ tổn thương tuyến yên, có thể bao gồm: không tiết sữa, vô kinh, suy giáp, suy thượng thận thứ phát. Chẩn đoán dựa vào tiền sử sản khoa, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nội tiết. Điều trị bằng hormone thay thế tùy theo các trục nội tiết bị ảnh hưởng.

29- Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và có liên quan đến hormone sinh dục.

Yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, tiền sử gia đình, đột biến BRCA1/2, phơi nhiễm estrogen kéo dài. Sàng lọc bằng chụp X-quang tuyến vú định kỳ. Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn và typ mô học, có thể bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và liệu pháp nội tiết (như tamoxifen hoặc aromatase inhibitors).

30- Hội chứng androgen không nhạy cảm (AIS) là rối loạn phát triển giới tính do đột biến gen thụ thể androgen.

AIS hoàn toàn biểu hiện kiểu hình nữ mặc dù có nhiễm sắc thể 46,XY. Chẩn đoán thường được đặt ra khi điều tra thoát vị bẹn ở trẻ gái hoặc vô kinh nguyên phát. Xét nghiệm cho thấy testosterone tăng cao nhưng không có tác dụng. Quản lý bao gồm hỗ trợ tâm lý, cân nhắc cắt tinh hoàn để ngăn ngừa ác tính hóa, và liệu pháp estrogen thay thế.

31- Rối loạn cương dương có thể là dấu hiệu sớm của bệnh lý tim mạch.

Nguyên nhân bao gồm yếu tố mạch máu (như xơ vữa động mạch), thần kinh (như bệnh lý thần kinh do đái tháo đường), nội tiết (như suy sinh dục), tâm lý, và thuốc. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm (như testosterone, glucose máu, lipid máu). Điều trị bao gồm thay đổi lối sống, thuốc ức chế PDE5 (như sildenafil), và điều trị nguyên nhân cơ bản.

32- Hội chứng sinh dục – thận là rối loạn di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến phát triển sinh dục và chức năng thận.

Đặc trưng bởi loạn sản sinh dục (như tinh hoàn không xuống bìu, lưỡng giới) và các bất thường về thận (như loạn sản thận, suy thận). Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm di truyền và hình ảnh học. Điều trị đa chuyên khoa, bao gồm phẫu thuật chỉnh hình sinh dục và quản lý bệnh thận.

33- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng testosterone thấp ở nam giới theo Hiệp hội Nam khoa Hoa Kỳ:

Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng phù hợp

Testosterone tổng số < 300 ng/dL và/hoặc testosterone tự do < 5 ng/dL

Xác nhận bằng hai lần xét nghiệm vào buổi sáng Điều trị bằng testosterone thay thế cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, theo dõi PSA và hematocrit.

34- U tế bào Sertoli-Leydig của buồng trứng là khối u hiếm gặp có thể gây cường androgen.

Biểu hiện lâm sàng bao gồm nam hóa tiến triển nhanh, rậm lông, vô kinh. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh học (siêu âm, CT) và xét nghiệm hormone (testosterone tăng cao). Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, có thể kết hợp hóa trị trong trường hợp ác tính.

35- Hội chứng đa nang thượng thận bẩm sinh (CAH) do thiếu 21-hydroxylase có hai dạng chính:

Dạng mất muối: Thiếu hụt cả cortisol và aldosterone, biểu hiện sớm sau sinh với mất nước, hạ huyết áp, rối loạn điện giải nặng.

Dạng nam hóa đơn thuần: Chỉ thiếu cortisol, biểu hiện bằng nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở nữ, dậy thì sớm ở nam. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm 17-OHP tăng cao và xét nghiệm di truyền. Điều trị bằng glucocorticoid và mineralocorticoid thay thế suốt đời.

36- Hội chứng Cushing do u tuyến yên tiết ACTH (bệnh Cushing) chiếm khoảng 70% các trường hợp Cushing nội sinh.

Chẩn đoán phân biệt với Cushing do u thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ dựa vào:

Test ức chế dexamethasone liều cao (8 mg): ức chế > 50% cortisol trong bệnh Cushing

ACTH huyết tương: tăng cao trong bệnh Cushing, thấp trong u thượng thận

MRI tuyến yên: phát hiện u tuyến yên (nhưng có thể âm tính giả trong 40% trường hợp vi u tuyến)

Lấy mẫu xoang tĩnh mạch đá (IPSS): gold standard để xác định nguồn tiết ACTH ở tuyến yên

37- Hội chứng tăng prolactin máu có thể do nhiều nguyên nhân và ảnh hưởng đến chức năng sinh sản.

Nguyên nhân bao gồm u tuyến yên tiết prolactin, thuốc (như antipsychotics), suy giáp, mang thai. Biểu hiện: vô kinh, tiết sữa bất thường, giảm libido, vô sinh. Chẩn đoán: prolactin máu tăng cao, MRI tuyến yên. Điều trị: thuốc chủ vận dopamine (như bromocriptine, cabergoline) cho u tuyến yên tiết prolactin, điều trị nguyên nhân cơ bản cho các trường hợp khác.

38- Tinh hoàn ẩn hai bên là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh nam.

Nếu không được điều trị trước tuổi dậy thì, có thể dẫn đến tổn thương không hồi phục đối với quá trình sinh tinh. Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật đưa tinh hoàn xuống bìu (orchiopexy) càng sớm càng tốt, lý tưởng là trước 18 tháng tuổi. Theo dõi lâu dài cần lưu ý nguy cơ ung thư tinh hoàn tăng cao.

39- Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh do không phóng noãn ở phụ nữ.

Cơ chế bệnh sinh liên quan đến kháng insulin và tăng sản xuất androgen từ buồng trứng. Điều trị vô sinh trong PCOS bao gồm:

Giảm cân ở bệnh nhân thừa cân/béo phì

Clomiphene citrate: lựa chọn đầu tay để kích thích phóng noãn

Metformin: có thể được sử dụng kết hợp, đặc biệt ở bệnh nhân kháng insulin

Gonadotropin: cho các trường hợp kháng clomiphene

Drilling buồng trứng qua nội soi: lựa chọn cho một số trường hợp kháng trị

40- Hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) là biến chứng nghiêm trọng của kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản.

Đặc trưng bởi tăng tính thấm mạch máu dẫn đến cô đặc máu, tràn dịch đa màng. Yếu tố nguy cơ: tuổi trẻ, BMI thấp, PCOS, phác đồ kích thích mạnh. Phân loại từ nhẹ đến nặng dựa vào mức độ bụng chướng, kích thước buồng trứng, và biến chứng toàn thân. Dự phòng: individualize liều FSH, trigger bằng GnRH agonist thay vì hCG, freeze-all embryos. Điều trị: hỗ trợ, truyền albumin, chọc hút dịch ổ bụng trong trường hợp nặng.

41- Hội chứng McCune-Albright là rối loạn di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến xương, da và tuyến nội tiết.

Đặc trưng bởi loạn sản xơ xương, đốm café-au-lait trên da, và rối loạn nội tiết (như dậy thì sớm, cường giáp, hội chứng Cushing). Nguyên nhân do đột biến gen GNAS1. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm nội tiết. Điều trị đa chuyên khoa tùy thuộc vào biểu hiện cụ thể.

42- Suy sinh dục nam thứ phát có thể do khối u vùng dưới đồi-tuyến yên.

Biểu hiện bao gồm giảm libido, rối loạn cương, vô sinh, giảm khối lượng cơ. Các khối u thường gặp: u tuyến yên không chức năng, craniopharyngioma. Chẩn đoán: testosterone thấp kèm LH, FSH thấp hoặc không tương xứng, MRI sọ não. Điều trị: phẫu thuật hoặc xạ trị khối u, kết hợp với liệu pháp testosterone thay thế.

43- Hội chứng tinh hoàn không nhạy cảm với androgen (AIS) có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau:

AIS hoàn toàn: kiểu hình nữ hoàn toàn

AIS không hoàn toàn: biểu hiện lưỡng giới ở nhiều mức độ

AIS nhẹ: kiểu hình nam nhưng có thể vô sinh, rậm lông nhẹ Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone (testosterone tăng, LH tăng) và xét nghiệm di truyền (đột biến gen thụ thể androgen). Quản lý cần cá thể hóa, bao gồm hỗ trợ tâm lý và định hướng giới tính.

44- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận cấp:

Hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg) không đáp ứng với bù dịch

Rối loạn điện giải: hạ natri, tăng kali

Toan chuyển hóa

Sốt không rõ nguyên nhân

Đau bụng, buồn nôn, nôn

Rối loạn ý thức Xét nghiệm: cortisol máu thấp (< 18 μg/dL), ACTH tăng cao. Điều trị cấp cứu: hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch, bù dịch và điện giải.

45- Phì đại tuyến vú ở nam (Gynecomastia) có thể do nhiều nguyên nhân:

Sinh lý: sơ sinh, dậy thì, lão hóa

Bệnh lý: u tinh hoàn, xơ gan, suy thận, cường giáp, hội chứng Klinefelter

Thuốc: spironolactone, ketoconazole, marijuana, thuốc ức chế aromatase Đánh giá bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm hormone (testosterone, estradiol, prolactin, hCG), siêu âm tuyến vú và tinh hoàn. Điều trị tùy theo nguyên nhân, có thể cần phẫu thuật trong trường hợp kéo dài > 12 tháng.

46- Hội chứng đa u tuyến nội tiết typ 2 (MEN2) là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen RET. MEN2 có ba phân typ:

MEN2A: Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC), u tủy thượng thận, cường cận giáp

MEN2B: MTC, u tủy thượng thận, hình thái Marfan-like, u thần kinh niêm mạc

MTC gia đình: Chỉ có MTC đơn độc Sàng lọc gen RET quan trọng cho chẩn đoán sớm và điều trị dự phòng (cắt tuyến giáp toàn bộ) ở người mang gen.

47- Rối loạn chức năng tình dục ở nữ bao gồm rối loạn ham muốn, kích thích, cực khoái và đau khi giao hợp.

Nguyên nhân có thể do yếu tố tâm lý, nội tiết (như suy buồng trứng sớm, suy giáp), mạn tính (như đái tháo đường), thuốc (như SSRI). Đánh giá cần khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng và xét nghiệm hormone khi cần. Điều trị đa mô thức bao gồm tư vấn tâm lý, liệu pháp hormone (như estrogen tại chỗ cho khô âm đạo), và điều trị nguyên nhân cơ bản.

48- Hội chứng Swyer (Loạn sản sinh dục tinh hoàn thuần túy 46,XY) là nguyên nhân hiếm gặp của rối loạn phát triển giới tính.

Đặc trưng bởi kiểu hình nữ, nhiễm sắc thể 46,XY, và dải sinh dục không biệt hóa. Nguyên nhân thường do đột biến gen SRY. Biểu hiện lâm sàng: vô kinh nguyên phát, không phát triển đặc tính sinh dục phụ. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone (FSH, LH tăng cao, testosterone thấp), nhiễm sắc thể đồ và xét nghiệm gen. Điều trị bao gồm cắt bỏ dải sinh dục (nguy cơ ác tính hóa cao), liệu pháp estrogen thay thế, và hỗ trợ tâm lý.

49- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu năng sinh dục nam (Male Hypogonadism) theo Hiệp hội Nam học Châu Âu (EAU):

+ Triệu chứng lâm sàng: giảm ham muốn tình dục, giảm cương dương buổi sáng, giảm khối lượng cơ, tăng mỡ bụng, loãng xương, mệt mỏi

+ Testosterone tổng số < 12 nmol/L (350 ng/dL) hoặc testosterone tự do < 225 pmol/L

+ Xác nhận bằng hai lần xét nghiệm vào buổi sáng (8-11 giờ) Cần đánh giá thêm LH, FSH để phân biệt suy sinh dục nguyên phát và thứ phát.

50- U tế bào Leydig của tinh hoàn là khối u hiếm gặp có thể gây rối loạn nội tiết.

Khoảng 10% các trường hợp có biểu hiện nội tiết như gynecomastia ở người lớn hoặc dậy thì sớm ở trẻ em. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tinh hoàn và xét nghiệm dấu ấn u (AFP, β-hCG thường âm tính). Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ u hoặc tinh hoàn. Theo dõi lâu dài cần thiết do nguy cơ tái phát.

51- Hội chứng kháng aldosterone typ 1 (Giả dư aldosterone) là rối loạn di truyền hiếm gặp gây tăng huyết áp hạ kali từ nhỏ.

Nguyên nhân do đột biến gen mã hóa enzyme 11β-hydroxysteroid dehydrogenase typ 2, dẫn đến kích hoạt thụ thể mineralocorticoid bởi cortisol. Biểu hiện: tăng huyết áp, hạ kali, kiềm chuyển hóa, renin và aldosterone thấp. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm di truyền. Điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone.

52- Hội chứng thừa 21-hydroxylase là dạng không cổ điển (khởi phát muộn) của thiểu năng 21-hydroxylase.

Biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn so với dạng cổ điển, thường xuất hiện trong hoặc sau tuổi dậy thì: rậm lông, mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm kích thích ACTH với 17-hydroxyprogesterone tăng cao (> 10 ng/mL sau kích thích). Điều trị bằng glucocorticoid liều thấp, chủ yếu nhằm kiểm soát triệu chứng cường androgen và cải thiện khả năng sinh sản.

53- Hội chứng Nelson là tình trạng u tuyến yên tiết ACTH phát triển sau cắt bỏ hai tuyến thượng thận điều trị Cushing.

Biểu hiện bao gồm tăng sắc tố da, đau đầu, rối loạn thị trường do khối u chèn ép. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, ACTH huyết tương tăng rất cao, và MRI tuyến yên. Điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị, và trong một số trường hợp, sử dụng thuốc ức chế steroidogenesis như ketoconazole.

54- Nghiệm pháp kích thích GnRH được sử dụng để đánh giá trục sinh dục trong các trường hợp dậy thì sớm hoặc chậm dậy thì.

Thực hiện bằng cách tiêm GnRH hoặc chất đồng vận GnRH, sau đó đo LH và FSH tại các thời điểm 0, 30, 60 phút. Trong dậy thì sớm trung ương, LH tăng > 5 IU/L. Trong chậm dậy thì, đáp ứng LH và FSH kém cho thấy nguyên nhân trung ương (vùng dưới đồi hoặc tuyến yên).

55- Hội chứng Sheehan có thể biểu hiện muộn nhiều năm sau sinh với các triệu chứng suy tuyến yên tiến triển từ từ.

Triệu chứng có thể bao gồm: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, rụng lông/tóc, da khô, không tiết sữa, vô kinh, hạ huyết áp, hạ đường huyết. Chẩn đoán dựa vào tiền sử sản khoa (xuất huyết nhiều sau sinh), triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết (giảm các hormone tuyến yên và hormone đích), và MRI tuyến yên (tuyến yên teo nhỏ). Điều trị bằng hormone thay thế suốt đời.

56- Hội chứng Kallmann có đặc điểm di truyền đa dạng với nhiều gen liên quan.

Các gen thường gặp nhất bao gồm KAL1, FGFR1, PROKR2, và PROK2. Di truyền có thể theo kiểu lặn liên kết X (KAL1), trội trên nhiễm sắc thể thường, hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm di truyền phân tử. Hiểu biết về kiểu di truyền quan trọng cho tư vấn di truyền và sàng lọc gia đình.

57- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003:

Cần có ít nhất 2/3 tiêu chí sau:

Rối loạn phóng noãn hoặc vô kinh

Tăng androgen trên lâm sàng hoặc sinh hóa

Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm (≥12 nang đường kính 2-9mm trên mỗi buồng trứng hoặc thể tích buồng trứng >10ml) Cần loại trừ các nguyên nhân khác như tăng sản thượng thận bẩm sinh, u tiết androgen, hội chứng Cushing.

58- Hội chứng kháng insulin typ A là rối loạn di truyền hiếm gặp gây kháng insulin nặng.

Đặc trưng bởi kháng insulin nặng, tăng insulin máu, và tăng androgen ở nữ. Nguyên nhân do đột biến gen thụ thể insulin. Biểu hiện lâm sàng bao gồm mức insulin rất cao, acanthosis nigricans, và ở nữ có thể có buồng trứng đa nang và nam hóa. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm di truyền. Điều trị khó khăn, có thể bao gồm metformin liều cao, thiazolidinediones, và IGF-1 tái tổ hợp.

59- Suy sinh dục nam muộn (Late-onset hypogonadism) là tình trạng giảm testosterone liên quan đến tuổi tác.

Biểu hiện có thể bao gồm giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương, giảm khối lượng cơ, tăng mỡ bụng, loãng xương, mệt mỏi, trầm cảm. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm testosterone < 300 ng/dL. Điều trị bằng testosterone thay thế cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ, đặc biệt về tim mạch và ung thư tuyến tiền liệt.

60- Hội chứng suy giảm DHEA (DHEA deficiency syndrome) là khái niệm còn gây tranh cãi trong y văn.

DHEA và DHEA-S giảm theo tuổi tác. Một số nghiên cứu gợi ý rằng bổ sung DHEA có thể cải thiện chất lượng cuộc sống, chức năng tình dục, và mật độ xương ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế và không đồng nhất. Hiện tại, không có khuyến cáo chính thức về sàng lọc hoặc điều trị thiếu hụt DHEA ở người lớn tuổi khỏe mạnh.

61- U tế bào mầm buồng trứng (ovarian germ cell tumors) có thể gây rối loạn nội tiết.

Một số typ như u túi noãn hoàng có thể tiết hCG, gây kích thích buồng trứng và tăng estradiol. U quái không thuần thục (immature teratoma) có thể tiết alpha-fetoprotein (AFP). Chẩn đoán dựa vào hình ảnh học, dấu ấn u (hCG, AFP), và mô bệnh học. Điều trị bao gồm phẫu thuật và hóa trị, với khả năng bảo tồn khả năng sinh sản ở giai đoạn sớm.

62- Hội chứng kháng progesterone là tình trạng hiếm gặp gây vô sinh và sẩy thai tái phát.

Nguyên nhân do đột biến gen thụ thể progesterone (PGR). Biểu hiện lâm sàng bao gồm vô sinh, sẩy thai tái phát, và nội mạc tử cung không đáp ứng với progesterone. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm di truyền. Điều trị khó khăn, có thể cân nhắc hỗ trợ sinh sản với noãn hiến tặng hoặc mang thai hộ.

63- Tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì sớm trung ương:

Xuất hiện đặc tính sinh dục phụ trước 8 tuổi ở nữ hoặc 9 tuổi ở nam

Tăng tốc độ tăng trưởng chiều cao

Tuổi xương tiến triển nhanh (>2SD so với tuổi thực)

LH cơ bản tăng hoặc đáp ứng LH với kích thích GnRH > 5 IU/L

Estradiol tăng ở nữ hoặc testosterone tăng ở nam Nguyên nhân có thể vô căn hoặc do tổn thương thực thể vùng dưới đồi-tuyến yên. MRI sọ não được chỉ định ở nam giới và trẻ gái < 6 tuổi.

64- Hội chứng thừa aromatase là rối loạn di truyền hiếm gặp gây tăng chuyển hóa androgen thành estrogen.

Nguyên nhân do đột biến gen CYP19A1 mã hóa enzyme aromatase. Ở nam, biểu hiện bao gồm vú to, chiều cao thấp, béo phì. Ở nữ, có thể gây dậy thì sớm, đa nang buồng trứng, vô kinh thứ phát. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm hormone (estradiol tăng, testosterone giảm ở nam) và xét nghiệm di truyền. Điều trị bằng thuốc ức chế aromatase.

65- Hội chứng kháng hormone chống bài niệu (Nephrogenic diabetes insipidus) có thể gây rối loạn điện giải ảnh hưởng đến chức năng sinh sản.

Nguyên nhân do đột biến gen thụ thể vasopressin typ 2 (AVPR2) hoặc gen aquaporin-2 (AQP2). Biểu hiện bao gồm đa niệu, đa uống, dễ mất nước, tăng natri máu. Chẩn đoán dựa vào test khát nước và test desmopressin. Điều trị bằng bổ sung nước, chế độ ăn giảm muối, và có thể sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide.

66- Hội chứng suy sinh dục do khối u vùng dưới đồi-tuyến yên có thể gây rối loạn chức năng sinh sản nhiều mức độ.

Tùy thuộc vào vị trí và kích thước khối u, có thể gây suy giảm một phần hoặc hoàn toàn chức năng sinh dục. Các khối u thường gặp bao gồm u tuyến yên không chức năng, craniopharyngioma, germinoma. Biểu hiện có thể từ giảm khả năng sinh sản đến vô sinh hoàn toàn. Chẩn đoán dựa vào MRI sọ não, xét nghiệm nội tiết (LH, FSH, testosterone/estradiol). Điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị khối u và liệu pháp hormone thay thế.

67- Hội chứng Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS) là rối loạn phát triển giới tính hiếm gặp ở nam giới 46,XY.

Đặc trưng bởi sự tồn tại của các cấu trúc đường sinh dục nữ (tử cung, vòi trứng) ở người có kiểu hình nam. Nguyên nhân do đột biến gen AMH hoặc AMHR2. Chẩn đoán thường được phát hiện tình cờ khi phẫu thuật vì tinh hoàn ẩn hoặc thoát vị bẹn. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ các cấu trúc Müllerian và đưa tinh hoàn xuống bìu, cần thận trọng để bảo tồn mạch máu tinh hoàn.

68- Hội chứng kháng glucocorticoid là rối loạn di truyền hiếm gặp gây kháng cortisol mô đích.

Nguyên nhân do đột biến gen thụ thể glucocorticoid (NR3C1). Biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể bao gồm mệt mỏi, hạ đường huyết, tăng ACTH và cortisol nhưng không có dấu hiệu Cushing. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nội tiết (test dexamethasone) và xét nghiệm di truyền. Điều trị phức tạp, có thể cần liều glucocorticoid rất cao hoặc các thuốc thay thế như dexamethasone.

69- Hội chứng tăng nhạy cảm ACTH là nguyên nhân hiếm gặp gây tăng sản thượng thận hai bên.

Đặc trưng bởi đáp ứng quá mức của vỏ thượng thận với ACTH, dẫn đến tăng sản thượng thận hai bên và tăng tiết steroid. Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm dậy thì sớm, tăng huyết áp, hạ kali. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh tăng sản thượng thận hai bên, cortisol tăng nhẹ, ACTH bình thường hoặc tăng nhẹ. Điều trị có thể bao gồm thuốc ức chế steroidogenesis như ketoconazole.

70- Hội chứng kháng androgen một phần (Partial Androgen Insensitivity Syndrome – PAIS) gây ra phổ rộng các biểu hiện lâm sàng.

Mức độ biểu hiện phụ thuộc vào mức độ kháng androgen, có thể từ nam giới bất thường nhẹ (như lỗ tiểu thấp, vú to nhẹ) đến bộ phận sinh dục ngoài không rõ ràng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone (testosterone tăng, LH tăng) và xét nghiệm di truyền (đột biến gen thụ thể androgen). Quản lý phức tạp, cần cân nhắc cẩn thận về định hướng giới tính và can thiệp phẫu thuật.

71- Hội chứng tế bào Sertoli đơn độc (Sertoli Cell Only Syndrome) là nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh nam.

Đặc trưng bởi sự vắng mặt hoàn toàn của tế bào mầm trong ống sinh tinh. Biểu hiện lâm sàng thường là vô sinh không có tinh trùng (azoospermia). Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết tinh hoàn. FSH thường tăng cao, testosterone có thể bình thường hoặc giảm nhẹ. Nguyên nhân có thể do di truyền hoặc mắc phải. Điều trị vô sinh rất khó khăn, có thể cân nhắc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến như TESE-ICSI trong một số trường hợp.

72- Hội chứng Prader-Willi là rối loạn di truyền phức tạp ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, bao gồm cả hệ nội tiết sinh dục.

Nguyên nhân do mất đoạn hoặc đột biến vùng 15q11-q13 trên nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ cha. Biểu hiện lâm sàng bao gồm giảm trương lực cơ ở trẻ sơ sinh, chậm phát triển tâm thần, béo phì, và giảm năng sinh dục. Suy sinh dục do thiếu hụt gonadotropin. Điều trị bao gồm kiểm soát cân nặng, liệu pháp hormone tăng trưởng, và có thể cân nhắc điều trị testosterone/estrogen khi đến tuổi dậy thì.

73- Hội chứng kháng FSH là nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh ở cả nam và nữ.

Nguyên nhân do đột biến gen thụ thể FSH (FSHR). Ở nam, biểu hiện bao gồm tinh hoàn nhỏ và vô sinh do thiểu năng tinh trùng. Ở nữ, có thể gây vô kinh nguyên phát và vô sinh do không phát triển nang noãn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone (FSH tăng cao) và xét nghiệm di truyền. Điều trị vô sinh rất khó khăn, có thể cân nhắc sử dụng liều FSH rất cao trong một số trường hợp.

74- Hội chứng tăng nhạy cảm HCG gia đình là nguyên nhân hiếm gặp gây dậy thì sớm ở nam giới.

Nguyên nhân do đột biến kích hoạt gen thụ thể LH/CG (LHCGR). Biểu hiện lâm sàng bao gồm dậy thì sớm ở nam, tăng testosterone máu, và tăng kích thước tinh hoàn. Ở nữ mang gen đột biến thường không có biểu hiện. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hormone và xét nghiệm di truyền. Điều trị có thể bao gồm thuốc kháng androgen hoặc thuốc ức chế aromatase.

75- Hội chứng suy sinh dục do khối u tiết hCG là tình trạng hiếm gặp gây rối loạn nội tiết sinh dục.

Khối u tiết hCG (như u nguyên bào nuôi, u tế bào mầm) có thể gây tăng testosterone ở nam giới và tăng estradiol ở nữ giới. Biểu hiện có thể bao gồm dậy thì sớm, vú to ở nam, rối loạn kinh nguyệt ở nữ. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm hCG tăng cao bất thường và hình ảnh học phát hiện khối u. Điều trị nhằm vào khối u nguyên phát.

76- Phác đồ điều trị cường aldosterone nguyên phát (Conn’s syndrome) phụ thuộc vào nguyên nhân:

U tuyến một bên: Phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi

Tăng sản hai bên: Điều trị nội khoa với thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid Thuốc đầu tay là spironolactone, liều khởi đầu 12.5-25 mg/ngày, tăng dần đến 100 mg/ngày. Eplerenone là lựa chọn thay thế nếu không dung nạp spironolactone. Cần theo dõi điện giải đồ và chức năng thận định kỳ.

77- Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) liên quan đến vòng xoắn bệnh lý:

Kháng insulin dẫn đến tăng insulin máu

Tăng insulin kích thích sản xuất androgen từ buồng trứng và thượng thận

Tăng androgen ức chế sự phát triển nang noãn, gây anovulation

Anovulation dẫn đến giảm progesterone, gây mất cân bằng estrogen/progesterone

Mất cân bằng hormone góp phần làm tăng kháng insulin Hiểu rõ cơ chế này giúp định hướng điều trị nhằm vào các khâu then chốt của vòng xoắn bệnh lý.

78- Nghiệm pháp metyrapone được sử dụng để đánh giá trục HPA trong chẩn đoán suy thượng thận:

Cơ chế: Metyrapone ức chế enzyme 11β-hydroxylase, làm giảm tổng hợp cortisol và tăng tiền chất 11-deoxycortisol

Thực hiện: Uống metyrapone 30 mg/kg (tối đa 3g) lúc 23h, lấy máu đo 11-deoxycortisol và ACTH lúc 8h sáng hôm sau

Đánh giá:

Bình thường: 11-deoxycortisol > 7 µg/dL hoặc ACTH > 75 pg/mL

Suy thượng thận thứ phát: 11-deoxycortisol và ACTH thấp

Suy thượng thận nguyên phát: ACTH tăng rất cao, 11-deoxycortisol thấp

79- Thuốc ức chế aromatase trong điều trị ung thư vú có thể gây tác dụng phụ trên xương và chức năng sinh dục:

Cơ chế: Ức chế chuyển hóa androgen thành estrogen, dẫn đến thiếu hụt estrogen

Tác dụng phụ: Đau khớp, loãng xương, tăng nguy cơ gãy xương, khô âm đạo, giảm ham muốn tình dục

Quản lý:

Bổ sung calci và vitamin D

Đánh giá mật độ xương định kỳ, cân nhắc điều trị loãng xương nếu cần

Sử dụng estrogen tại chỗ cho triệu chứng âm đạo

Theo dõi chặt chẽ ở phụ nữ tiền mãn kinh do nguy cơ kích thích buồng trứng

80- Xét nghiệm dự trữ buồng trứng bao gồm:

AMH (Anti-Müllerian Hormone): Phản ánh số lượng nang noãn còn lại

Bình thường: 1.0-4.0 ng/mL

Giảm dự trữ buồng trứng: < 1.0 ng/mL

AFC (Antral Follicle Count): Đếm số nang noãn trên siêu âm

Bình thường: > 10 nang/buồng trứng

Giảm dự trữ: < 5-7 nang/buồng trứng

FSH ngày 3 chu kỳ:

Bình thường: < 10 IU/L

Giảm dự trữ: > 10-12 IU/L Kết hợp các xét nghiệm này giúp đánh giá chính xác hơn khả năng sinh sản và định hướng điều trị hỗ trợ sinh sản.

81- Cơ chế tác dụng của GnRH đồng vận và đối vận trong điều trị:

GnRH đồng vận (như leuprolide, goserelin):

Liều thấp: Kích thích giải phóng FSH, LH (dùng trong kích thích buồng trứng)

Liều cao kéo dài: Ức chế ngược giải phóng FSH, LH (dùng trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt, lạc nội mạc tử cung)

GnRH đối vận (như cetrorelix, ganirelix):

Ức chế trực tiếp giải phóng FSH, LH

Tác dụng nhanh hơn, không có hiệu ứng bùng phát như đồng vận

Dùng trong điều trị IVF để ngăn phóng noãn sớm

82- Phác đồ điều trị thiểu năng tuyến sinh dục nam:

Testosterone thay thế:

Testosterone enanthate hoặc cypionate: 75-100 mg/tuần tiêm bắp hoặc 150-200 mg/2 tuần

Gel testosterone 1%: 50-100 mg/ngày bôi da

Miếng dán testosterone: 2-6 mg/ngày

Kích thích tạo tinh trùng (nếu muốn có con):

hCG: 1500-2000 IU tiêm dưới da 2-3 lần/tuần

FSH tái tổ hợp: 75-150 IU tiêm dưới da 3 lần/tuần (kết hợp với hCG) Cần theo dõi testosterone máu, hematocrit, PSA, và khám tuyến vú định kỳ khi điều trị testosterone thay thế.

83- Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng Cushing do u tuyến yên (bệnh Cushing):

U tuyến yên tiết ACTH quá mức

ACTH kích thích vỏ thượng thận sản xuất cortisol

Cortisol tăng cao gây ra các biểu hiện lâm sàng

Cortisol ức chế ngược tiết CRH và ACTH từ vùng dưới đồi và tuyến yên bình thường

U tuyến yên không đáp ứng với cơ chế ức chế ngược bình thường Hiểu rõ cơ chế này giúp giải thích các đặc điểm sinh hóa và hướng đến chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của hội chứng Cushing.

84- Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán hội chứng Cushing:

Sàng lọc:

Cortisol nước tiểu 24h (UFC): > 3 lần giới hạn trên bình thường

Test ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm: Cortisol > 1.8 µg/dL (50 nmol/L) sau uống 1mg dexamethasone lúc 23h

Cortisol nước bọt lúc 23h: > 0.13 µg/dL (3.6 nmol/L)

Xác định:

Test ức chế dexamethasone liều thấp 48h: Cortisol > 1.8 µg/dL sau uống 0.5mg dexamethasone mỗi 6h trong 48h

CRH test: Tăng ACTH > 35% và cortisol > 20% so với giá trị nền

Chẩn đoán phân biệt:

+ ACTH huyết tương: Phân biệt Cushing phụ thuộc ACTH và không phụ thuộc ACTH

+ Test ức chế dexamethasone liều cao: Phân biệt u tuyến yên và u tiết ACTH lạc chỗ

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến yên

+ Lấy mẫu xoang tĩnh mạch đá (IPSS): Gold standard để xác định nguồn tiết ACTH ở tuyến yên

85- Nghiệm pháp kích thích GnRH trong đánh giá dậy thì sớm trung ương:

Thực hiện: Tiêm GnRH 100 µg hoặc chất đồng vận GnRH (như leuprolide 20 µg/kg), lấy máu đo LH, FSH tại các thời điểm 0, 30, 60 phút

Đánh giá:

Dậy thì sớm trung ương: LH đỉnh > 5 IU/L (một số trung tâm sử dụng ngưỡng > 8 IU/L)

Tiền dậy thì: LH đỉnh < 5 IU/L

Lưu ý: FSH ít có giá trị chẩn đoán hơn LH trong nghiệm pháp này Nghiệm pháp này giúp phân biệt dậy thì sớm trung ương (phụ thuộc GnRH) với dậy thì sớm ngoại vi (độc lập GnRH).

86- Phác đồ điều trị dậy thì sớm trung ương:

Thuốc đầu tay: GnRH đồng vận (GnRHa)

Leuprolide acetate: 7.5-15 mg tiêm bắp mỗi 4 tuần hoặc 11.25-30 mg mỗi 12 tuần

Triptorelin: 3.75 mg tiêm bắp mỗi 4 tuần

Histrelin implant: 50 mg cấy dưới da, thay mỗi 12 tháng

Theo dõi:

Đánh giá lâm sàng: Tốc độ tăng trưởng, giai đoạn Tanner mỗi 3-6 tháng

Xét nghiệm: LH, FSH, estradiol/testosterone mỗi 6-12 tháng

Tuổi xương: Mỗi 6-12 tháng

Tiêu chuẩn ngừng điều trị: Tuổi xương 12-12.5 tuổi ở nữ, 13-13.5 tuổi ở nam

87- Cơ chế tác dụng của metformin trong điều trị PCOS:

Giảm sản xuất glucose ở gan

Tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại vi

Giảm hấp thu glucose ở ruột

Ức chế sản xuất androgen ở buồng trứng (trực tiếp và gián tiếp qua giảm insulin)

Tăng nồng độ SHBG, giảm testosterone tự do

Cải thiện chức năng tế bào nội mô Những tác dụng này giúp cải thiện rối loạn phóng noãn, giảm triệu chứng tăng androgen và giảm nguy cơ chuyển hóa trong PCOS.

88- Xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản:

AMH (Anti-Müllerian Hormone):

Ưu điểm: Ít biến động theo chu kỳ kinh, có thể xét nghiệm bất kỳ ngày nào

Bình thường: 1.0-4.0 ng/mL

Giảm dự trữ: < 1.0 ng/mL

Tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng: < 0.5 ng/mL

AFC (Antral Follicle Count):

Đếm số nang noãn 2-10 mm trên siêu âm đầu dò âm đạo

Bình thường: > 10 nang/buồng trứng

Giảm dự trữ: < 5-7 nang/buồng trứng

FSH ngày 2-3 chu kỳ:

Bình thường: < 10 IU/L

Giảm dự trữ: > 10-12 IU/L

Kết hợp với estradiol để tránh kết quả FSH giả thấp

Inhibin B:

Ít được sử dụng rộng rãi do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn AMH

Giảm dự trữ: < 45 pg/mL

89- Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế aromatase trong điều trị ung thư vú:

Ức chế enzyme aromatase, giảm chuyển hóa androgen thành estrogen

Giảm nồng độ estrogen lưu hành và tại mô

Giảm kích thích tế bào ung thư vú phụ thuộc estrogen

Tăng nhẹ nồng độ androgen, có thể có tác dụng ức chế khối u

Không ảnh hưởng đến sản xuất estrogen từ buồng trứng (chỉ hiệu quả ở phụ nữ mãn kinh) Các thuốc: Anastrozole, Letrozole (không steroid), Exemestane (steroid bất hoàn toàn)

90- Nghiệm pháp kích thích ACTH (Synacthen test) trong đánh giá suy thượng thận:

Chỉ định: Nghi ngờ suy thượng thận nguyên phát

Thực hiện:

Tiêm tĩnh mạch 250 µg ACTH tổng hợp (Synacthen)

Lấy máu đo cortisol tại thời điểm 0, 30, 60 phút

Đánh giá:

Bình thường: Cortisol đỉnh > 18-20 µg/dL (500-550 nmol/L)

Suy thượng thận: Cortisol đỉnh < 18 µg/dL

Lưu ý:

Có thể sử dụng liều thấp 1 µg cho độ nhạy cao hơn trong suy thượng thận thứ phát

Không phân biệt được suy thượng thận nguyên phát và thứ phát trong giai đoạn muộn

91- Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng thừa kích thích buồng trứng (OHSS):

Sử dụng hCG trong kích thích buồng trứng

hCG kích thích sản xuất VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) từ tế bào hạt

VEGF làm tăng tính thấm mạch máu

Dịch thoát mạch vào khoang thứ ba (ổ bụng, màng phổi)

Cô đặc máu, tăng độ nhớt máu

Rối loạn điện giải, giảm thể tích nội mạch, tăng nguy cơ huyết khối Hiểu rõ cơ chế này giúp định hướng các biện pháp dự phòng và điều trị OHSS.

92- Phác đồ điều trị thiểu năng sinh dục nữ:

Thiểu năng sinh dục ưu gonadotropin:

Estrogen thay thế:

Estradiol qua da: 25-100 µg/ngày

Estradiol uống: 1-2 mg/ngày

Progesterone (ở phụ nữ còn tử cung):

Micronized progesterone: 200 mg/ngày x 12-14 ngày/tháng

Medroxyprogesterone acetate: 5-10 mg/ngày x 12-14 ngày/tháng

Thiểu năng sinh dục hạ gonadotropin:

Nếu muốn có con: Kích thích buồng trứng bằng gonadotropin

FSH tái tổ hợp: 75-150 IU/ngày

hMG (FSH + LH): 75-150 IU/ngày

Nếu không muốn có con: Điều trị hormone thay thế như trên Cần theo dõi định kỳ siêu âm nội mạc tử cung, mật độ xương và tầm soát ung thư vú.

93- Xét nghiệm đánh giá cường aldosterone nguyên phát:

Sàng lọc: Tỷ lệ aldosterone/renin (ARR)

Lấy máu buổi sáng, bệnh nhân ngồi 5-15 phút

ARR > 20-30 (đơn vị ng/dL trên ng/mL/giờ) gợi ý cường aldosterone

Xác nhận: Test ức chế muối hoặc test fludrocortisone

Test ức chế muối: Truyền NaCl 0.9% 2L trong 4 giờ

Aldosterone > 10 ng/dL sau test: Chẩn đoán xác định

Test fludrocortisone: Uống fludrocortisone 0.1 mg mỗi 6 giờ trong 4 ngày

Aldosterone > 6 ng/dL vào ngày thứ 4: Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt:

CT scan thượng thận: Phát hiện u tuyến

Lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận: Xác định nguồn tiết aldosterone bên nào

94- Cơ chế tác dụng của clomiphene citrate trong kích thích phóng noãn:

Gắn với thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi và tuyến yên

Ức chế cơ chế feedback âm tính của estrogen

Tăng tiết GnRH từ vùng dưới đồi

Tăng tiết FSH và LH từ tuyến yên

FSH kích thích phát triển nang noãn

LH gây phóng noãn và hỗ trợ hoàng thể Liều sử dụng: 50-150 mg/ngày, uống từ ngày 3-7 hoặc 5-9 của chu kỳ kinh.

95- Nghiệm pháp nước để chẩn đoán đái tháo nhạt:

Chỉ định: Nghi ngờ đái tháo nhạt (tiểu nhiều, uống nhiều)

Thực hiện:

Nhịn nước và thức ăn từ nửa đêm

Đo cân nặng, nồng độ Na+ máu, áp lực thẩm thấu và thể tích nước tiểu mỗi giờ

Kết thúc khi: Mất > 3% trọng lượng cơ thể hoặc áp lực thẩm thấu nước tiểu > 600 mOsm/kg hoặc Na+ máu > 147 mmol/L

Đánh giá:

Bình thường: Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 600 mOsm/kg

Đái tháo nhạt: Áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg

Tiếp theo: Test desmopressin để phân biệt đái tháo nhạt trung ương và thận

96- Phác đồ điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) do thiếu 21-hydroxylase:

Dạng mất muối:

Hydrocortisone: 10-15 mg/m2/ngày, chia 3 lần

Fludrocortisone: 0.05-0.2 mg/ngày

Bổ sung muối: 1-2 g NaCl/ngày ở trẻ nhỏ

Dạng nam hóa đơn thuần:

Hydrocortisone: 10-15 mg/m2/ngày, chia 2-3 lần

Dạng không cổ điển:

Điều trị khi có triệu chứng: Hydrocortisone hoặc Prednisolone liều thấp Mục tiêu điều trị: Ức chế sản xuất androgen quá mức, thay thế thiếu hụt steroid, tránh dùng quá liều glucocorticoid. Theo dõi bằng 17-hydroxyprogesterone, androstenedione, và testosterone.

97- Cơ chế tác dụng của GnRH đồng vận trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt:

Giai đoạn đầu: Kích thích giải phóng LH và FSH từ tuyến yên

Kích thích tạm thời sản xuất testosterone từ tinh hoàn

Sử dụng kéo dài: Giảm mẫn cảm của thụ thể GnRH ở tuyến yên

Ức chế tiết LH và FSH

Giảm kích thích sản xuất testosterone từ tinh hoàn

Testosterone giảm đến mức “triệt tinh hoàn” (< 50 ng/dL)

Ức chế sự phát triển của tế bào ung thư phụ thuộc androgen Thuốc: Leuprolide, Goserelin, Triptorelin. Thường kết hợp với thuốc kháng androgen trong 2-4 tuần đầu để ngăn “flare phenomenon”.

98- Xét nghiệm đánh giá rối loạn chức năng tuyến yên:

Trục sinh dục:

LH, FSH: Đánh giá chức năng tuyến yên và tuyến sinh dục

Testosterone (nam) / Estradiol (nữ): Đánh giá chức năng tuyến sinh dục

Prolactin: Sàng lọc tăng prolactin và u tuyến yên

Trục thượng thận:

ACTH và Cortisol buổi sáng: Đánh giá chức năng tuyến yên và thượng thận

Test kích thích ACTH: Đánh giá dự trữ thượng thận

Trục tuyến giáp:

TSH và Free T4: Đánh giá chức năng tuyến yên và tuyến giáp

Trục tăng trưởng:

IGF-1: Sàng lọc thiếu hụt hoặc thừa GH

Test kích thích GH: Chẩn đoán thiếu hụt GH

Chức năng thần kinh sau:

Osmolality huyết tương và nước tiểu: Đánh giá ADH MRI tuyến yên được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương thực thể.

99- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao trong chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing:

Chỉ định: Phân biệt bệnh Cushing (u tuyến yên) và hội chứng ACTH lạc chỗ

Thực hiện:

Đo cortisol và ACTH nền

Uống dexamethasone 2 mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ

Đo lại cortisol và ACTH sau 48 giờ

Đánh giá:

Bệnh Cushing: Cortisol giảm > 50% so với giá trị nền

ACTH lạc chỗ: Cortisol giảm < 50% so với giá trị nền

Độ nhạy và độ đặc hiệu không hoàn hảo, có thể cần kết hợp với các test khác như CRH test hoặc lấy mẫu xoang tĩnh mạch đá

100- Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS):

Rối loạn điều hòa GnRH dẫn đến tăng tiết LH

Tăng LH kích thích sản xuất androgen từ tế bào vỏ buồng trứng

Kháng insulin dẫn đến tăng insulin máu

Insulin kích thích sản xuất androgen từ buồng trứng và thượng thận

Tăng androgen ức chế sự phát triển nang noãn, gây anovulation

Anovulation dẫn đến giảm progesterone, gây mất cân bằng estrogen/progesterone

Androgen chuyển hóa ngoại vi thành estrogen, gây feedback dương tính liên tục lên LH

Rối loạn chức năng ty thể và stress oxy hóa góp phần vào bệnh sinh Hiểu rõ cơ chế phức tạp này giúp giải thích sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng và định hướng điều trị cá thể hóa cho từng bệnh nhân PCOS.